Миеломная болезнь

Миеломная Болезнь - Плазмоцитома, множественная миеломная болезнь Колера. Злокачественное разрастание плазмоцитов с образованием неспецифических белков. Плазмоцитома, или миеломная болезнь, - это раковая опухоль костного мозга, которая имеет своим источником ненормальное разрастание плазматических клеток.

Плазмоциты представляют род клеток, присутствующих в тканях различного рода, в которых происходят хронические воспаления, но имеются также в костном мозге, в слизистой оболочке пищеварительного тракта и дыхательных путей, равно как и в лимфатических узлах. Они возникают из В-лимфоцитов в ходе реакций иммунной защиты организма, когда они входят в соприкосновение с веществами, обладающими антигенными свойствами. Их специфическая активность состоит в синтезе протеинов, точнее сказать, иммуноглобулинов.

Эти иммуноглобулины представляют собой ту популяцию клеток, которые отвечают за синтез антител. Миеломная Болезнь представляет собой клональное опухолевое разрастание плазмоцитов в конечной стадии иммунологического созревания, то есть находящихся в состоянии выделять иммуноглобулины. Миеломная болезнь встречается с частотой 3 случая на 100000 человек в год, причем соотношение числа мужчин к числу женщин составляет 2:1. Чаще всего Миеломная Болезнь опражает взрослых; 90% пациентов старше 40 лет, причем максимум приходится на 60-70 лет. Причина Миеломной Болезни неизвестна, хотя многое указывает на то, что опухолевые разрастания представляют собой следствие болезненно измененной реакции первоначального антигенного раздражения. Повышенную частоту миелом смогли установить у людей, которые подвергались ионизирующему облучению.

Симптомы Миеломной Болезни. Миеломная Болезнь начинается в большинстве случаев скрытно, причем ее обнаруживают подчас случайно, при анализе крови по иному поводу. Повышенная восприимчивость к инфекциям, в особенности легких, играет роль начального, инцифинирующего фактора Миеломной Болезни. Но наиболее типичными и частыми признаками Миеломной Болезни являются те, что связаны с поражениями скелета. Они обнаруживаются в форме сильных болей в костях, особенно в спине, первоначально имеют ревматический характер, и движения обостряют их. При Миеломной Болезни можно наблюдать патологические переломы, которые (особенно в области позвоночника) могут вызывать боли за счет воспаления нервных корешков вплоть до компрессии (сжатия) спинного мозга. В некоторых случаях Миеломной болезни разрастания могут быть обнаружены на плоских костях. Кроме того, наблюдаются еще следующие начальные симптомы Миеломной болезни: слабость и похудание, анемия (см. Анемия), кровотечения и лихорадка (см. Лихорадка). В некоторых случаях первым симптомом Миеломной болезни может быть почечная недостаточность, которая, впрочем, чаще встречается в течение миеломной болезни. Иногда симптомы начала Миеломной болезни могут быть связаны с приростом парапротеинов или с изменениями их физико-химических свойств.

В этих случаях наблюдаются:

а) повышенная чувствительность к холоду вследствие преципитации (осаждения) белков при низких температурах с крапивницей (см. Крапивница), цианозом конечностей (руки и ноги), феноменом рикошета (спазм сосудов) с нарушениями кровообращения и гангреной в области конечностей (см. Гангрена);

б) синдром гипервязкости с нарушенным кровообращением головного мозга (см. Головной Мозг), почек (см. Заболевания почек) и глаз, а также прогрессирующая недостаточность сердечно-сосудистой системы;

в) кровотечения (см. Кровотечение), которые не связаны с тромбопенией, а представляют собой следствие взаимодействия парапротеинов с коагуляционными факторами; амилоидоз (см. Амилоидоз почек) встречается примерно в 10% случаев. Он вообще характеризуется исключительно отложением амилоида, без особых клинических симптомов. Клиническое исследование большей частью дает отрицательный результат, и только в небольшом количестве случаев (менее 10%) можно обнаружить набухания в области крыши черепа и плоских костей. При поражениях костей пальпация (ощупывание) пораженных мест обнаруживает повышенную болевую чувствительность. В случае переломов костей симптомы те же, что и при обычном переломе. Если произошел перелом позвоночника, то это может привести к травме спинного мозга. Почти в 1-2% случаев Миеломная болезнь поражает структуры вне костного мозга, в общем, в области носоглотки (внекостномозговая Миеломная болезнь). В подобном случае Миеломной болезни можно доказать наличие набухания.

Исследования при Миеломной болезни. Рентгенологическое исследование имеет очень важное значение при постановке диагноза Миеломной болезни. Почти в 80-90% случаев обнаруживают типичную остеолитическую картину миеломы(растворение и распад костного вещества). Часто доходит даже до генерализованного остеопороза (см. Остеопороз). В 4-8% случаев миеломы видны лишь изменения на костном сегменте (солитарная миелома). Сцинтиграфические исследования миеломы имеют несущественное значение ввиду большого числа ложных позитивных результатов. Без исследований содержания белка в сыворотке постановка диагноза миеломная болезнь пациентам с множественной миеломой немыслима. Парапротеины (белок Бенс-Джонса) обнаруживают почти во всех случаях. Бывают случаи отсутствия парапротеинов (невыделяющая миелома), но они редки (менее 1%). Электрофорез белка показывает явные пики, которые подтверждают однородность этих протеинов. Для того чтобы все же полностью представить свойства парапротеинов, необходим иммуноэлектрофорез.

Диагноз миеломной болезни должен содержать два следующих элемента:

• доказательство локализованнного или генерализованного прироста плазмоцитов в костном мозге или других тканях;
• доказательство наличия парапротеинов (М-градиент) в сыворотке или моче;
• типичные изменения костей, которые подтверждаются рентгеновским снимком.

Диференциальный диагноз Миеломы. Патологические переломы и остеолитические изменения могут встречаться и при опухолях другого рода с метастазами. Сюда относятся прежде всего рак груди, рак предстательной железы и рак щитовидной железы. В этих случаях биопсия костного мозга и электрофорез белка представляют важные для диагноза вспомогательные средства. При болезни Вальденштрома (макроглобулинемия) чаще, чем при миеломе, случаются кровотечения, но реже - поражения костей. Кроме того, больные клетки формой и структурой скорее похожи на лимфоциты, чем на плазмоциты. Во всяком случае ставится диагноз, если при иммуноэлектрофорезе были найдены парапротеины IgM-типа. Болезнь тяжелых цепей отличается от множественной миеломы отсутствием легких цепей при иммуноэлектрофорезе. Повышение содержания плазмоцитов в костном мозге может происходить и при других условиях, кроме миеломной болезни. Вообще же они там не стремятся скучиваться, и дело не доходит до поражения костей или типичных изменений белков в сыворотке. Прирост моноклональных у-глобулинов может происходить в связи с другими опухолевыми заболеваниями (вторичная моноклональная гаммапатия). Однако это может случиться и без наличия другой болезни (первичная моноклональная гаммапатия).

Течение Миеломной болезни. Множественная миелома протекает, как правило, довольно быстро. Действительно при соответствующей терапии миеломы лучших результатов достигают в течение 4-6 месяцев. Затем следует фаза стабильности миеломной болезни. После этого периода, большей частью через 2- 3 года, миелома снова прогрессирует и все меньше поддается лечению. Смертельный исход при миеломе в большинстве случаев является следствием инфекции (см. Инфекция) или почечной недостаточности.

Наиболее частые осложнения в ходе Миеломной болезни:

• патологические переломы; главным образом в области позвонков, к чему иногда добавляется ущемление спинного мозга;
• инфекции; облегчаются вследствие незначительного числа нормальных иммуноглобулинов;
• почечная недостаточность; во многих случаях связана с повышенным содержанием кальция в крови;
• гиперурикемия (повышенная концентрация мочевой кислоты в крови);
• амилоидоз;
• острая лейкемия (см. Лейкоз).

Лечение Миеломы

Общие принципы лечения Миеломной болезни. В течение последних 20 лет был достигнут значительный прогресс в лечении пациентов с множественными миеломами. Средний срок выживания благодаря этому повышается с нескольких месяцев до почти 3 лет. Этому способствует прежде всего применение поддерживающей терапии миеломы с целью профилактики и лечения специфических осложнений, а также развитие более эффективных химиотерапевтических средств для лечения миеломы.

Лучевая терапия множественной Миеломы. Нет никаких достоверных данных в том, что лучевая терапия оказывает влияние на шансы выживания пациента при миеломной болезни.

Химиотерапия множественной Миеломы. Химиотерапия представляет собой наиболее эффективное лечение множественной миеломы. Чаще всего, при миеломной болезни применяют мельфалан в комбинации с преднизоном. При помощи этой терапевтической схемы смогли достичь положительных результатов в 35-50% случаев множественной миеломы. Оптимальная продолжительность лечения миеломы еще не точно определена. Недавно было доказано, что у пациентов, которые реагируют на это средство, проведение поддерживающей терапии миеломы не влияет ни на длительность ремиссии, ни на частоту рецидивов миеломы или на шансы выживания.

Солитерная плазмоцитома. В случаях солитерной плазмоцитомы на костях или вне костей и при отрицательном результате биопсии костного мозга лучшей терапией миеломной болезни является лучевая.

Прогноз при миеломной болезни. Выживание при множественной миеломе колеблется в пределах от нескольких недель до нескольких лет. До введения алкилантов время выживания при миеломе составляло 14-18 месяцев с момента постановки диагноза. В настоящее время благодаря химиотерапии прогнозы при миеломе значительно улучшились, и среднее время выживания составляет 30-36 месяцев.