Кровотечение

Кровотечение - процесс потери крови в результате поражения сосудов и артерий, нарушения целосноти или проницаемости их стенок.

По происхождению Кровотечения подразделяют на травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (к примеру, при хирургической операции), и нетравматические, связанные с ее патологическими изменениями. По механизму развития различают Кровотечения от разрыв, от разъедания (аррозионные Кровотечения, Кровотечения от просачивания). По виду кровоточащего сосуда Кровотечения делят на артериальные, артериовенозные (смешанные), венозные, капиллярные; капиллярные Кровотечения из паренхиматозного органа называют паренхиматозными. При наружном Кровотечении кровь изливается непосредственно на поверхность тела через аномалии кожного покрова, при внутреннем - в замкнутую полость тела или в просвет полого органа. При этом выделяют явное (манифестное) Кровотечение, характеризующееся выраженными симптомами, и скрытое (оккультное) Кровотечение, определяемое только специальными методами исследования. Внутритканевыми (интерстициальными) являются кровотечения, при которых кровь накапливается в межтканевых промежутках, создавая гематому, либо пропитывает ткани; в последнем случае необильное Кровотечение называют кровоизлиянием.

Травматические наружные Кровотечения по времени и непосредственному причинному фактору принято делить на первичные и вторичные, которые могут быть рецидивными. Первичные Кровотечения свойственны каждой ране в качестве одного из трех ее кардинальных характеристик (боль, зияние, кровотечение); являются результатом разрыва сосуда. Вторичные Кровотечения появляются в ходе развития раневого процесса из сосудов, пораженных в момент ранения, а также из сосудов, не затронутых при травме, но подвергшихся позже гнойному расплавлению.

В зависимости от клинических особенностей Кровотечение оказывает разнообразное воздействие на организм пациента. В одних случаях Кровотечение не создает угрозы для жизни пациента, но имеет важное диагностическое значение как симптом той или иной патологии (повреждения). В других случаях сильное или продолжительное Кровотечение непосредственно угрожает жизни пострадавшего. Опасность Кровотечения связана с развитием геморрагического шока, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит снижению объема циркулирующей крови, макро- и микроциркуляторным гемодинамическим нарушениям. Небольшое по объему, но длительное, многократно рецидивирующее Кровотечение, обычно мало отражается на гемодинамике. Вследствие сложной вазомоторной реакции происходит перераспределение циркулирующей крови с уменьшением скорости кровотока в пострадавшем сосуде. Усиление способности к тромбообразованию и быстрое свертывание крови ведут к обтурации дефекта сосудистой стенки. Тромбирование сосуда обусловлено нарушением целости сосудистой стенки с последующей агрегацией тромбоцитов. В конечном итоге при благоприятных условиях наступает самопроизвольная остановка Кровотечения, что и происходит при большинстве Кровотечений из капилляров, некрупных вен или мелких артерий. Менее вероятна обтурация тромбом поврежденной крупной артерии, т.к. большая скорость кровотока препятствует образованию тромба в дефекте стенки сосуда, а успевшие образоваться сгустки легко выталкиваются. Опасность Кровотечения из паренхиматозных органов брюшной полости заключается в его невыраженном характере. Паренхиматозные Кровотечения из ткани легкого обычно останавливаются самопроизвольно, не приводя смертельной кровопотере. Кровотечения из бедренной или подмышечной артерии может привести к смертельной кровопотере за несколько минут, особенно у детей и лиц старческого возраста. Любое Кровотечение может угрожать жизни в случаях нарушения способности к его самопроизвольной остановке - при гемофилии (Геморрагический диатез, Гемофилия), тромбоцитопении, а также при острой лучевой болезни.

Кровь, пролитая в ткани и полости, являлся хорошей питательной средой для микроорганизмов. Следовательно, любая гематома (см. Гематома), любое скопление крови при внутреннем Кровотечении являются предрасполагающими факторами для развития нагноения, которое, в свою очередь, сильно ухудшает состояние пациента, а следовательно, и прогноз.

Диагностика кровотечений имеет целью не только установление наличия и места Кровотечения, но и определение его происхождения и особенностей. При наружных Кровотечениях оценивают состояние крупных кровеносных сосудов, которые могут служить его источником. Имеет значение также цвет излившейся крови: алый характерен для артериального Кровотечения, темно-вишневый - для венозного. Фонтанирование, пульсирующая струя указывают на артериальное Кровотечение, но отмечаются не всегда. При Кровотечении из крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струей, синхронно дыханию, а не пульсу. В случае капиллярных Кровотечений кровь течет равномерно со всей поверхности раны. При внутренних Кровотечениях диагностика затруднительна. Если Кровотечение происходит в просвет полых органов, то кровь вскоре выливается наружу через естественные отверстия тела. Тем не менее не всегда удается распознать природу даже такого явного внутреннего Кровотечения. Выделение крови через рот может быть связано с Кровотечением из легких и верхних дыхательных путей, из глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; гематурия - с Кровотечением из почки, мочевого пузыря, мочеточника; кровавый стул признак Кровотечения из любого отдела желудочно-кишечного тракта. На основании таких симптомов, как, к примеру, рвота цвета кофейной гущи при желудочно-кишечном кровотечении, не всегда возможно определить источник Кровотечения, поэтому приходится прибегать к рентгенологическому, эндоскопическому, радионуклидному исследованиям, селективной ангиографии и др.

Кровотечение в замкнутую полость тела вследствии того, что кровь не выходит наружу, можно выявить лишь по изменениям, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости. Кровотечение в брюшную полость проявляется главным образом картиной острого малокровия - бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком; последний может наступить и в самом начале внутрибрюшинного кровотечения, например при внематочной беременности (см. Беременность внематочная) как результат вазомоторной реакции на начавшееся Кровотечение. Редко удается распознать нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины (см. Живот). Притупление в отлогих частях живота появляется только в случаях массивного гемоперитонеума; у женщин возможно выпячивание заднего свода влагалища. В случаях, когда Кровотечение сочетается с излиянием в брюшную полость кишечного содержимого, желчи, симптомы Кровотечения похожи на проявления перитонита (см. Перитонит). Поэтому основное значение имеют определение объема циркулирующей крови и гематокрита, подсчет эритроцитов и определение содержания гемоглобина; значительное и быстрое падение этих показателей свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении. При Кровотечении в грудную полость симптомы, вызванные острым малокровием, сочетаются с признаками скопления крови в полости плевры, что можно обнаружить с помощью перкуссии, аускультации, рентгеноскопии и пробного прокола. При Кровотечении в сустав, в полости перикарда, черепа, в спинномозговой канал кровопотеря обычно незначительна и бессимптомна. На первое место выступают признаки нарушения функции соответствующего органа, части тела - нарушение движений в суставе, явления тампонады сердца, неврологические симптомы, что обусловлено преимущественно механическим действием скопившейся в полости крови. Возникающие нарушения могут непосредственно угрожать жизни пациента.

Выделяют временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку Кровотечения. Первая предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки пациента, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям. Временная остановка Кровотечения достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета, давлением на кровоточащий сосуд в месте нарушения его целости либо на протяжении сосуда выше места повреждения. В месте повреждения сосуд может быть сдавлен давящей повязкой, грузом, пальцами, наложенными на рану или введенными в нее, а также с помощью тугой тампонады. Для сдавления сосуда на протяжении применяют пальцевое прижатие артерий, фиксацию конечности в некотором гемостатическом положении и специальные инструменты - компрессоры. Наиболее надежным средством временной остановки Кровотечения является наложение жгута, однако его применяют главным образом на конечностях. Применяют также давящую повязку, давление грузом, обычно в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом). Наложение груза (мешочка с песком) на операционную рану часто применяют для профилактики послеоперационных гематом. Давление пальцами на рану (сквозь наложенную повязку) может служить приемом первой помощи, который позволяет выиграть время для подготовки к наложению жгута или давящей повязки.

После непродолжительного выключения из кровообращения кровоточащий сосуд часто тромбируется. Тогда предварительная остановка Кровотечения может оказаться окончательной. Так, при кровотечении из некрупных сосудов стойкий гемостатический эффект часто дает давящая повязка, действие которой в отличие от перетяжки или пальцевого прижатия может продолжаться долгое время. После снятия жгута, наложенного при Кровотечении из крупной артерии, может показаться, что наступила окончательная остановка кровотечения, но это впечатление спорно; образовавшиеся тромбы еще очень рыхлые, и кровотечение, обычно, возобновляется в ближайшие часы.

Важнейшими средствами окончательной остановки Кровотечения являются сосудистый шов и перевязка в ране обоих концов кровоточащего сосуда. При кровотечении из сосудов, перевязка которых затруднена или невозможна, ее заменяют клипированием сосудов. Надежный способ окончательной остановки Кровотечения - удаление кровоточащего органа (к примеру, разорванной селезенки) или его части (к примеру, части желудка вместе с кровоточащей язвой). При Кровотечениях из многочисленных сосудов, расположенных в очень хрупкой ткани (например, в паренхиме печени) или, наоборот, в плотных неподатливых тканях (покровы черепа), применяют кровоостанавливающий шов, в петли которого захватываются ткани вместе с проходящими в них сосудами.

При паренхиматозном или обильном Кровотечении из мелких сосудов инфицированной раны может быть применена тампонада обычной марлей (которую к 8-10-му дню постепенно извлекают из раны), рассасывающимся материалом, фибринной губкой, биологическим антисептическим тампоном. В качестве рассасывающегося материала для тампонады может быть применен кетгут (в виде прядей, клубочков) или фибринная пленка. Гемостатическая фибринная губка помимо механического действия оказывает и биологический эффект, способствуя быстрому тромбообразованию. Для остановки Кровотечения из свежеповрежденной паренхимы кровоточащую поверхность можно покрыть синтетическим клеем. При Кровотечении из раны печени применяют тампонаду мышечной тканью или сальником (свободным лоскутом или лоскутом на ножке). Такой биологический тампон в сочетании с наложением швов на рану печени, в то же время фиксирующих и лоскут, оказывает одновременно механическое и биологическое действие.

Термические способы остановки Кровотечения основаны на способности белков свертываться при высокой температуре. Они имеют значение главным образом для борьбы с Кровотечением во время операций. При диффузном Кровотечении из костной раны может быть применено прикладывание салфеток или шариков, смоченных горячим (50-60°) изотоническим раствором хлорида натрия. Основным термическим способом остановки Кровотечения является диатермокоагуляция, которая имеет основное значение в случаях, когда лигирование мелких сосудов затруднено или невозможно (сосуды мозга и его оболочек, сосуды мочевого пузыря), а также при Кровотечении из подкожной клетчатки и мышц. Все более широкое применение для остановки Кровотечения находят лазер и методы криохирургии.

Кровоостанавливающие средства общего действия широко применяются при нетравматических внутренних Кровотечениях (кровохарканье, маточное кровотечение), при травматических Кровотечениях они имеют в основном вспомогательный характер. Кровоостанавливающее действие оказывает прямое переливание крови, свежей изогенной консервированной крови в малых дозах (100-150 мл), плазмы, тромбоцитной массы. Из кровоостанавливающих средств местного действия особое значение имеют биологические (фибринная губка, биологический антисептический тампон и др.).

Для остановки легочных, желудочно-кишечных, мозговых Кровотечений разработаны методы искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (мышечный гомогенат, желатиновые губки) и нелизирующихся (полистеролы, силикон) средств. При тяжелых Кровотечениях, сопровождающихся геморрагическим шоком, лечение должно быть комплексным - назначение физических, биологических, медикаментозных препаратов.

Кровотечения при огнестрельных ранениях. В той или иной степени Кровотечения отмечаются при любой ране: осложнением ранений считаются лишь Кровотечения, угрожающие значительной кровопотерей. В подавляющем большинстве они связаны с повреждением артерий, реже паренхиматозных органов, еще реже вен. Кровотечение происходит в основном из сосудов, поврежденных в момент ранения; лишь около 15% всех Кровотечений приходится на долю сосудов, первоначально не поврежденных, но пострадавших в ходе возникновения раневого процесса. Кровотечение из сосудов, поврежденных в момент ранения, может появляться в разные сроки и быть первичным и вторичным. Вторичные Кровотечения подразделяют на ранние и поздние. Ранние вторичные Кровотечения появляются преимущественно в период от 2 до 4 сут. с момента ранения. Поздние вторичные Кровотечения начинаются, в основном в период от 10 до 15 дней с момента ранения в результате гнойного расплавления тромбов, секвестрации концов поврежденного сосуда, некроза и отторжения тканей, обтурировавших раневой канал. Некоторые Кровотечения связаны с разрывом травматических аневризм и появляются через 25-30 дней после ранения и позже. Позднему вторичному Кровотечению нередко предшествуют предвестники: кровянистое окрашивание раневого отделяемого, мелкие сгустки в отделяемом раны, внезапное повышение температуры тела; часто перед Кровотечением появляются новые и усиливаются уже имевшиеся признаки ранения артерии (например, исчезает пульс на периферии при усилении имевшихся шумов или возникают шумы при обнаруженном прежде нарушении пульса). Незадолго до начала вторичного Кровотечения, имеющего аррозионное происхождение, также могут наблюдаться некоторые из этих явлений (повышение температуры, кровянистое отделяемое). Важной особенностью поздних вторичных Кровотечений является их способность к быстрой, но крайне ненадежной самопроизвольной остановке. Внезапно начавшееся обильное Кровотечение может тотчас купироваться (так называемое сигнальное кровотечение) само собой или под влиянием временного выключения сосуда, поэтому при снятии наложенного жгута оно не выявляется. Однако в подобных случаях возникает повторное Кровотечение, часто многократное.

Распознавание Кровотечений у раненых неразрывно связано с выявлением повреждений крупных кровеносных сосудов. Эти повреждения менее чем в 10% случаев оказываются клинически незаметными. В остальных случаях удается установить либо отсутствие пульса на периферии конечности (при поперечных ранениях артерий), либо шумы (при боковых ранениях). Ранение сосуда и Кровотечение из него возможны при любой локализации раневых отверстий, поэтому расположение последних вдали от проекции сосудистого пучка не исключает возможности ранения сосуда. Проверка состояния сосудов (пульс на периферии, шумы) дает возможность не только правильно оценить имеющиеся Кровотечение, но и предусмотреть его там, где оно еще не началось.

Остановка Кровотечений у раненых проводится по общим правилам. На передовых этапах медицинской эвакуации (включая этап оказания первой врачебной помощи) используются способы временной остановки Кровотечения, а начиная с этапа, на котором оказывают квалифицированную хирургическую помощь, осуществляется окончательная его остановка.