Лейкоз

Лейкоз - Это болезнь, причины которой изучены не полностью. Главный признак ее - внезапное неконтролируемое увеличение количества лейкоцитов и изменение их структуры.

Лейкоз (лейкемия, белокровие) - общее название опухолей, возникающих из кроветворных клеток и поражающих костный мозг. Однако такой показатель охватывает лишь небольшой процент всех случаев, и поэтому врачи сегодня говорят скорее о лейкемическом или алейкемическом лейкозах, в зависимости от того, поднимается или падает число лейкоцитов, и от того, увеличивается или меньше незрелых и атипичных белых кровяных телец находится в составе крови. Так что под лейкозом понимают опухолевое заболевание кроветворной ткани, вырабатывающей белые кровяные тельца, причем эта патология может отражаться в картине крови. Затронутые патологией клетки (гранулоциты, лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты) развиваются как автономные и неконтролируемые, что ведет к ярко выраженным патологическим изменениям кроветворных органов и к возрастающей инфильтрации различных органов и тканей.

Причины лейкоза. Как при всех неоплазиях, причина (причины) лейкоза пока скрыта мраком неизвестности. Тем не менее многочисленные исследования дали интересные результаты относительно факторов, которые, по всей вероятности, вызывают или по крайней мере усугубляют Лейкоз. Одни из них хорошо известны: например, ионизирующее излучение; другие пока считаются гипотетическими.

Расовая принадлежность, пол, возраст как факторы возникновения лейкоза. По новейшей статистике, которая охватывает 24 страны, смертность от лейкоза составляет 6 случаев на 100 000 человек. Однако частота Лейкоза в разных странах неодинакова. Народы белой расы болеют лейкозом примерно в 2 раза чаще, чем народы африканских или азиатских стран. Хронический лимфолейкоз практически неизвестен в Японии и в Китае, в то время как в Израиле он встречается очень часто. Причина этого не выяснена; по всей вероятности, она связана с расовыми, генетическими факторами, с состоянием окружающей среды. Интересные выводы позволяет сделать и сопоставление заболеваемости по возрастным категориям. В первом десятилетии жизни частота Лейкоза высока между 3-м и 5-м годами. Второй подъем Лейкоза начинается после 50 лет и достигает вершины между 70 и 75 годами, после чего идет на убыль. Различия можно обнаружить и в распределении различных видов заболевания по возрастным категориям. В молодые годы у пациентов отчетливо преобладает острый лимфолейкоз; в то время как острый миелолейкоз в этом возрасте встречается редко, а хронический лецкоз - почти никогда. В среднем возрасте острые и хронические формы Лейкоза уравновешивают друг друга, причем почти всегда это - миелолейкоз. Наконец, в пожилом возрасте у больных отчетливо преобладают хронические лимфолейкозы и острые миелолейкозы. В отношении распределения Лейкоза по полам доминируют мужчины. Что касается наследственной предрасположенности к лейкозу, мнения здесь расходятся. Во всяком случае исчерпывающих доказательств наследственной передачи Лейкоза пока нет.

Ионизирующее излучение как фактор возникновения Лейкоза. Лейкозогенное действие ионизирующих излучений доказано и на людях, и на животных. У людей случаи заболевания лейкозом под воздействием излучения известны уже давно. Богатые данные по лейкозу, среди прочего, собраны в ходе многолетних обследований жителей Хиросимы и Нагасаки после того, как эти города были подвергнуты атомной бомбардировке. Они показывают не только высокую заболеваемость лейкозом, но и прямую зависимость между числом заболеваний Лейкозом и дозой облучения. Наряду с этим известна высокая заболеваемость лейкозом в сравнении с другим населением среди радиологов.

Другие экзогенные возбудители лейкоза. Среди тех, кто в течение долгого времени имел дело с бензолом, процент заболевания Лейкозом (причем это всегда острый миелолейкоз) так высок, что относительно причинной взаимосвязи между токсическим действием бензола и заболеванием Лейкоз не может быть никаких сомнений. В отношении других веществ и лекарственных средств ничего определенного не известно. Существует классическое деление лейкоза на острую и хроническую формы Лейкоза, которые, в свою очередь, в соответствии с видом затронутых патологией клеток подразделяются на миелоидный и лимфатический варианты Лейкоза. Наряду с этими клетками Лейкозом бывают затронуты, хотя и значительно более редко, другие виды клеток, особенно при острых формах Лейкоза; поражение этих клеток ведет, при остром развитии болезни, к эозинофильному лейкозу, базофильному лейкозу, эритромиелозу, мегакариоцитарному лейкозу. Можно также отметить, что понятия "острый" и "хронический" Лейкоз относятся не столько к клинической картине Лейкоза, сколько к гематологическим особенностям болезни.

Острый лейкоз. Клиническое начало острого лейкоза является настолько разнообразным и многоликим, что дать его какое-либо схематическое описание невозможно. Однако наиболее часто встречающиеся признаки и симптомы, которые характерны для Лейкоза, имеют вторичную природу, обусловленную патологическими изменениями крови и инфильтрирующими свойствами острого Лейкоза. Более чем в 50% случаев начало Лейкоза характеризуется геморрагическим диатезом (см. Геморрагический диатез), т. е. склонностью к кровотечениям. В первой фазе Лейкоза, возникают маленькие красные пятна на коже и слизистой оболочке, а также кровотечения из десен и из носа. Кровоизлияния при Лейкозе, впрочем, могут происходить в любом органе: сетчатке глаза (см. Глаз), внутреннем ухе, зубах, лабиринте, головном мозге (см. Головной Мозг), мозговых оболочках, почечно-мочевом тракте, желудочно-кишечном тракте (см. Кишечник), плевре.

В большинстве случаев начало острого лейкоза приводит к лихорадке, которая чаще всего протекает скачкообразно; с другой стороны, более или менее частые приступы лихорадки почти постоянно сопровождают течение острого лейкоза. В ротовой полости и глотке появляются характерные некротически-кровянистые изменения. Язык и губы становятся сухими, потрескавшимися, сальными. Десны кровоточат и делаются отечными, отчасти омертвевшими. Кровоточащие пятна и пузырьки образуются на слизистой оболочке щек и нёба. Миндалины выглядят синеватыми, увеличенными, они кровоточат, часто покрываются беловато-сероватым налетом. Анемия (см. Анемия), которая развивается в зрелой стадии Лейкоза, может дать о себе знать уже в начале. Если же она развивается более бурно и стремительно, это ведет к упадку сил, головокружению (см. Головокружение), нарушению ритма сердца (см. Нарушение сердечного ритма), и одышке при физическом напряжении. Проникновение (инфильтрация) лейкозных клеток во все органы и ткани может происходить уже в начале Лейкоза, а тем более в зрелой стадии Лейкоза, нанося более или менее выраженный вред затронутым органам. Прежде всего страдают кости скелета (особенно у детей) с развитием остеолиза и остеопороза (см. Остеопороз), а также с поражением надкостницы, которая становится, как правило, очень болезненной; нервная система с проявлениями паралича в различных местах, в зависимости от локализации процесса.

Завершает клиническую картину острого лейкоза увеличение селезенки, лимфатических желез и печени. Спленомегалия (увеличение селезенки), правда, никогда не выражена слишком сильно; в 40% случаев этого в ходе течения Лейкоза вообще не происходит. Увеличение печени (гепатомегалия) проявляется при лейкозе обычно не очень четко, а в отдельных случаях не проявляется совсем. Увеличенные лимфатические узлы - весьма частое явление при юношеском остром лейкозе; они появляются преимущественно на боковых областях шеи и в средостении. Уже из этого краткого перечня важнейших симптомов становится очевидным, как многообразны клинические проявления острого лейкоза. Если все эти симптомы (во всяком случае, при вспышке болезни) фигурируют изолированно, либо в различных комбинациях, то нетрудно понять, почему (вот уже 50 лет) при остром лейкозе ставят так много ошибочных диагнозов и почему Лейкоз так часто путают с совершенно другими болезнями - инфекционно-септическими, ревматическими и др. Тем не менее, даже если клиническая картина острого лейкоза выглядит крайне атипичной или полиморфной, в ней всегда присутствуют один или несколько симптомов, которые указывают на необходимость немедленного исследования крови. А результаты такого исследования дадут основу для диагноза Лейкоз, или по крайней мере для обоснованного подозрения.

Методы исследования при лейкозе. Кровь и костный мозг. Их исследование при лейкозе имеет основополагающее значение и совершенно обязательно; иначе невозможно поставить правильный диагноз и идентифицировать вид пораженных клеток. В настоящее время классификация лейкозов производится на основе тщательного анализа крови (которая может быть нормальной или измененной неспецифически), костного мозга и, возможно, еще и лимфатических узлов, - без этого трудно установить вид и стадию зрелости лейкозных клеток. Исходя из строения клеток можно, в отличие от обычного клинического исследования Лейкоза, выделить различные типы острого лейкоза. Важнейшим результатом в исследовании крови при остром лейкозе является наличие ярко атипичных клеток в крови или, если такой анализ проводится, выявление их только в костном мозгу. В противоположность этому, количественные изменения как числа лейкоцитов, так и клеток костного мозга могут сильно варьировать. Лейкозные клетки нередко содержат образования, которые называются палочками Ауэра. В таком случае есть все основания не только поставить диагноз острого лейкоза, но и сделать вывод о том, что речь идет о миелолейкозе.

Течение и прогноз лейкоза. Течение и прогноз лейкоза предполагают основополагающее различия между острой и хронической формами лейкоза, также как и между миелоидной илимфатической формами лейкоза. Поэтому при лейкозе изменения одного и того же вида клеток может предполагать различное течение и, следовательно, неодинаковый прогноз лейкоза. К этому следует добавить гематологические (касающиеся состава крови) особенности клинического случая, возраст больного лейкозом, стацию развития болезни и характер применяемого лечения лейкоза. Только учитывая все эти факторы, зная их точные значения относительно картины крови, как и другие компоненты, можно избежать двух весьма частых ошибок. Первая и, по всей видимости, наиболее частая ошибка - пессимистический краткосрочный прогноз, в основе которого лежит сам факт лейкоза. Вторая, напротив, будит нереалистические надежды и побуждает людей, страдающих неизлечимой формой лейкоза, подвергать себя длительному лечению в каком-нибудь высокоспециализированном центре.

Не забывая о том, что при остром лейкозе болезнь обычно протекает тяжело, а прогноз чаще всего является более или менее краткосрочным и мрачным, мы попытаемся здесь проанализировать важнейшие данные, которые помогают предвидеть развитие лейкоза и дать максимально реалистичный прогноз. Прежде всего существует основополагающее различие в течении острого лимфолейкоза и острого миелолейкоза. В первом варианте процент случаев полной ремиссии, т. е. полной нормализации клинической картины лейкоза, так же как состава крови и костного мозга значительно выше, чем при миелолейкозе. Это касается и продолжительности ремиссии, и шансов больного на выживание. Действительно, при остром лимфолейкозе (прежде всего у детей) современная полихимиотерапия (комбинированное лечение с помощью различных химических препаратов) может дать устойчивую ремиссию почти в 100% случаев лейкоза и существенно более высокую выживаемость, которая может составить даже несколько лет. В проведенном недавно обследовании, охватывающем данные со всего мира, сообщалось о случаях, когда больные жили более 5 лет после вынесения диагноза Лейкоз. У 60% этих больных не было никаких симптомов лейкоза; в течение продолжительного времени после диагноза - они вели совершенно нормальную жизнь (такой благоприятный ход болезни наблюдался лишь примерно в 1 % случаев острого лейкоза, причем почти исключительно у детей). Что же касается острого миелолейкоза, то даже применение новейших полихимиотерапевтических методовлечения лейкоза, включающих новейшие лекарства, не принесло подобных результатов.

Лечение лейкоза. Лечение лейкоза - задача трудная и щепетильная; она тем сложнее и тоньше, чем больше в нашем распоряжении лекарств, а значит, и способов их применения. Однако в отличие от прежних времен когда Лейкоз, за исключением хронических форм, воспринимали пассивно и с фаталистическим смирением, сегодня ситуация изменилась. Медицина в состоянии надолго задержать течение Лейкоза или даже окончательно его остановить. Огромные усилия, которые предпринимают во всем мире в сфере изучения лейкоза и его лечения, включают и упорные поиски новых лекарственных препаратов против лейкоза. Благодаря этому чуть ли не ежегодно появляются новые средства, которые открывают новые и новые возможности реально, пускай и небольшими шагами, лечить лейкоз. За отсутствием радикальной терапии, которая ввиду неясности причин лейкоза до сих пор остается невозможной, лечение лейкоза идет по двум основным направлениям: разрушить как можно больше лейкозных клеток в надежде, что уничтожение их станет окончательным, и затем по возможности компенсировать ущерб, нанесенный нормальному кроветворению. Последнее необходимо для предупреждения серьезных осложнений в виде заболеваний крови или инфекций (см. Инфекция) - такие осложнения лейкоза, к сожалению, имеют место очень часто. Средством для достижения этой цели является собственно противолейкозная терапия, а также сопровождающая, или поддерживающая терапия. Первая пытается различными способами разрушить лейкозные клетки, вторая - исправить и компенсировать ущерб, нанесенный механизму кроветворения и иммунной системе. Собственно противолейкозная терапия - терапия цитотоксическая (разрушающая клетки), и цель ее - уничтожение лейкозных клеток, так как в настоящее время доказано: как у людей, так и у животных выживаемость тем выше, чем меньше остается в теле лейкозных клеток. Чувствительность различных видов лейкозных клеток к средствам, применяемым против лейкемии, очень широко варьирует.

Средства, применяемые против лейкоза. Средства, применяемые против лейкоза, подразделяют на несколько групп: физические, химические и гормональные.

Физические средства лечения лейкоза. Ионизирующее излучение во всех его формах (от рентгенотерапии до применения высоких энергий и радиоактивных изотопов) представляет собой такое средство, которое давно применяют в противолейкозной терапии и долгие годы представляло собой единственную возможность лечения лейкоза. Ионизирующее излучение применяется для лечения хронических форм лейкоза; при острых формах лейкоза оно может с успехом применяться лишь в определенных ситуациях

Химические средства лечения лейкоза. Химиотерапия сегодня является краеугольным камнем лечения лейкозов. Невозможно перечислить все имеющиеся в распоряжении лекарственные препараты для лечения лейкоза и возможности их применения. Не вдаваясь в детали, упомянем лишь, что в настоящее время, для лечения лейкоза, чаще всего применяют одновременно несколько средств, чтобы таким образом разрушить как можно больше лейкозных клеток.

Гормональные средства лечения лейкоза. Из гормональных средств в лейкозной терапии оправдали себя прежде всего кортикостероиды (кортизон), которые оказывают как специфическое действие, разрушая больные клетки, так и неспецифическое, стимулируя кроветворение, останавливая кровотечения (в области капилляров) и выполняя функцию детоксикации.

Хронический Лейкоз. Симптомы хронического лейкоза - в противоположность разнообразным видам клеток при остром лейкозе - строго делится на миелоидную и лимфатическую формы. В первом случае Лейкоз выражается прежде всего в сильном увеличении селезенки, в то время как для лимфатического лейкоза типично набухание лимфатических узлов. Происходит это одновременно во всех местах, где располагаются лимфатические узлы - как на поверхности, так и в глубине органов.

Хронический миелолейкоз. Эта болезнь, типичная для взрослых (особенно между 30 и 60 годами; реже - в возрасте до 25 лет; у детей - только как исключение), - единственная форма лейкоза, которая у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Начальный период этой формы Лейкоза обычно проходит более медленно и скрытно, чем у других форм Лейкоза. При случайных ранних диагнозах (например, при очередном анализе крови) было замечено, что клинические симптомы Лейкоза проявляются лишь спустя 2- 3 года после обнаружения патологических изменений крови. Важным признаком такой формы Лейкоза является бросающееся в глаза сильное увеличение селезенки. Если селезенка не увеличена, диагноз хронического миелолейкоза следует устанавливать с большой осторожностью.

Симптомы хронического лейкоза со стороны желудочно-кишечной системы (нарушение пищеварения, ощущение напряженности и переполненности в подреберье) как следствие увеличения селезенки возникают довольно рано и часто. Общее недомогание или такие нарушения, которые дают о себе знать одновременно с проблемами пищеварения, являются вторичными следствиями анемии (слабость, сердцебиение, одышка, головокружение "и др.) или усиленного обмена веществ (упадок общего состояния с быстрым похуданием), и обычно проявляются позже. Часто имеют место также почечные колики (см. Колика, Заболевания почек) и камни мочевого пузыря как следствие повышенного содержания мочевой кислоты в крови, что типично для этой формы Лейкоза.

Картина крови при хроническом лейкозе. Бросающимся в глаза и весьма типичным признаком хронического миелолейкоза являются присутствие в крови незрелых элементов - гранулоцитов с более или менее очевидными морфологическими патологическими изменениями, и типичное разрастание костного мозга, в котором отчетливо преобладают миелоидные (подобные костному мозгу) элементы. Число лейкоцитов (от 15 000 до 500 000 в мм3) в разных случаях различно и варьирует в ходе развития лейкоза. В целом же оно очень велико и почти постоянно; лишь в немногих случаях количество их остается неизменным или даже уменьшается. Значительная часть лейкоцитов состоит из гранулоцитов или нейтрофильных гранулоцитов во всех стадиях созревания, при этом (среди последних) преобладают миелоциты и метамиелоциты. Клетки при хроническом миелоидном лейкозе отличаются от нормальных клеток. Они характеризуются более или менее четкими морфологическими отклонениями (атипия). Без лечения лейкоз принимает хронический характер, сопровождаясь в большинстве случаев ухудшением картины крови (повышение уровня лейкоцитов во всех стадиях зрелости). Иногда наступают периоды спонтанного улучшения лейкоза: в среднем продолжительность жизни в таком состоянии составляет 3 года. Но бывают случаи (примерно 25%), при которых этот срок продлевается до 5-10 лет. Селезенка все увеличивается, анемия постепенно обостряется, общее состояние ухудшается, развивается настоящая кахексия (истощение). Кровоизлияния следуют одно за другим, перемежаясь с повторяющимися инфекциями.

Лечение хронического миелоидного лейкоза. В большинстве случаев развивается состояние, названное терминальным бластным кризом. Криз этот наступает чаше всего внезапно и непредвиденно, остановить его удается в редчайших случаях. Клиническая картина крови весьма напоминает картину острого лейкоза. При современных терапевтических возможностях для большинства больных можно обеспечить нормальные условия для жизни и работы и явное улучшение клиническо-гематологических показателей. Лечение такого ленйкоза само по себе базируется на облучении селезенки или приеме особых химических препаратов. В настоящее время предпочтение отдают амбулаторному лечению этой формы лейкоза; оно выражается в назначении таблеток или капсул (кортизон или цитостатики) или в курсе подкожных инъекций (интерферон).

Хронический лимфолейкоз. Хронический лимфолейкоз дает клиническую картину крови, которая коренным образом отличается от картины крови при всех других формах лейкоза. Такой лейкоз развивается чаще всего очень медленно и долгое время бессимптомно. Смерть является чаще всего следствием другой причины, и с морфологической точки зрения лимфоциты при этом виде лейкоза ничем не отличаются от нормальных. Эти специфические аспекты четко отличают эту форму лейкоза от других форм лейкоза. Чем старше возраст, тем чаще она бывает; в детском возрасте заболеваемость ею близка к нулю, в возрасте до 40 лет случаи тоже очень редки.

Симптомы Хронического лимфолейкоза. Важнейшие клинические признаки: генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение селезенки, медленное, постепенное ухудшение общего состояния и состава крови, а также осложнения в форме инфекций. Лимфатические железы увеличиваются чаще всего симметрично, но очень медленно. Этот процесс может иметь место и на поверхности тела, и в глубине; при этом железы достигают размеров мандарина. Они подвижны, безболезненны и никогда не образуют свищей. Селезенка увеличивается почти всегда, но никогда до таких размеров, как при хроническом миелолейкозе. Обычно общее состояние больного лейкозом и состав крови долгое время стабильны, но с прогрессированием лейкоза в конце концов наступает, пусть опять-таки медленное, ухудшение. С уменьшением гамма-глобулина в крови и при незначительном количестве нейтрофильных гранулоцитов легко возникает воспаление (см. Воспаление) (преимущественно в области дыхательных и мочевыводящих путей), которое часто усугубляет течение лейкоза и может стать причиной смерти больного.

Картина крови. Основные симптомы, касающиеся крови и костного мозга при хроническом лимфолейкозе, таковы: периферический лейкоцитоз, с отчетливым преобладанием лимфоцитов и более или менее отчетливой инфильтрацией костного мозга лимфоцитами (повышение уровня лимфоцитов в костном мозге).

Повышение числа лейкоцитов. Хотя число их редко превышает 100 000 в 1 мм3, оно все-таки чаще всего остается очень высоким. Однако есть случаи, когда число лейкоцитов остается нормальным или даже падает ниже нормы.

Течение, прогноз и лечение Хронического лимфолейкоза. При хроническом лимфолейкозе болезнь чащевсего прогрессирует очень медленно. Наряду с обычными формами, которым свойственна средняя тяжесть, можно выделить форму доброкачественную и форму злокачественную лейкоза, которая может быть названа также агрессивной. Доброкачественная форма лейкоза, поражающая чаще всего пожилых людей, годами развивается бессимптомно: без заметного увеличения лимфатических узлов и без необычного увеличения селезенки, без ухудшения общего состояния больного и без патологических изменений в крови. Единственным исключением является повышенный уровень лейкоцитов и лимфоцитов. Агрессивная же форма лейкоза дает о себе знать резким увеличением селезенки и лимфатических узлов. К этому добавляются уже в самом начале лихорадка, резкое ухудшение общего состояния и состава крови, с преждевременной анемией и тромбоцитопенией. Лечение хронического лимфолейкоза предполагает или облучение селезенки, или лекарственную терапию. Последняя сегодня предпочтительнее, так как она может проводиться амбулаторно.