Остеопороз

Остеопороз. Типичная старческая болезнь, которая выражается понижением плотности костей. Проявляется болями в позвоночнике и переломами костей.
Остеопороз объясняется состоянием, для которого характерно разрежение костной ткани, вследствие чего наступает понижение механической грузоподъемности и повышается склонность к переломам. Речь в данном случае идет о состоянии, а не о самостоятельной болезни, в развитии которой повинны возрастные факторы, следовательно, имеют физиологическое происхождение. Не исключаются также факторы пола, расы, питания и другие специфические причины.

Распространенность остеопороза. Демографическая статистика в промышленных странах свидетельствует о все возрастающей продолжительности жизни при одновременном снижении рождаемости. Так, в промышленных государствах в течение одного столетия средняя продолжительность жизни утроилась, а рождаемость снизилась на одну треть. Следствием этого является старение населения. Процентная доля населения старше 60 лет неуклонно возрастает во всех развитых странах. В особенности это касается женского населения. Эти демографические изменения оказывают, конечно, влияние на состояние здоровья населения. По сравнению с инфекционными болезнями сегодня перевес имеют сердечно-сосудистые, опухолевые и так называемые инволюционные (процесс обратного развития заболевания), к которым также относится и остеопороз. В настоящее время остеопорозом поражено 75 млн. человек в Европе, США и Японии. Треть из них женщины в возрасте менопаузы и большая часть старых людей. В результате только в США ежегодно насчитывается 1300000 переломов костей, причем со старческой инвалидностью связаны в основном переломы бедра. От 12 до 20% случаев переломов бедра в течение года заканчиваются смертью, но остальные 80% до конца своей жизни нуждаются в посторонней помощи. В США социальные затраты на это заболевание составляют от 7 до 10 млрд. долларов ежегодно. Наряду с переломами бедра следует также упомянуть переломы позвонков. Эти переломы вызывают боли, приводят к уменьшению роста и инвалидности, но не отражаются в статистике, так как начало и течение болезни медленное и коварное. Причиной этого является изменение образа жизни, переход от сельской к городской жизни и привычки, характер питания (диета, злоупотребление возбуждающими пищевыми продуктами, лекарства, дефицит движения, особенности досуга). Среди тех, кто умирает от перелома бедра в возрасте старше 75 лет, больше женщин, чем мужчин. В действительности эти цифры значительно выше, они отражают только переломы позвонков, которые встречаются не чаще переломов бедра. Но так как с этим не связаны клинические симптомы, то они не отражены в статистике.

Формы остеопороза.

Остеопороз, тип I, или постменопаузальный остеопороз; часто развивается у женщин в период менопаузы. Но понятие это не точное, так как болезнь встречается и у определенного количества мужчин. Поэтому был предложен термин "синдром компрессионного перелома". Для этой формы характерна быстрая атрофия костей, особенно в области костных балок (кости с большой поверхностью трансформации), которые первыми ощущают возникновение дисбаланса между новообразованием и распадом кости. Позвонки, которые богаты губчатым веществом, очень рано могут быть поражены этим процессом. Следствием становятся их переломы и компрессионные переломы, боли, снижение подвижности, укорачивание тела и инвалидность. Этот вид остеопороза развивается между 50 и 65 годами, при этом соотношение между женщинами и мужчинами составляет 6:1.

Остеопороз, тип II, или старческий остеопороз; развивается после 75 лет. Женщины страдают им в два раза чаще мужчин. Остеопороз является причиной частых переломов костей рук и ног у старых людей, особенно шейки бедра и сустава руки. Случаи переломов бедра достигли таких цифр, что это превратилось в медицинскую и социальную проблему.

Остеопороз, тип III, или вторичный остеопороз; является следствием фармакологического лечения (гепарин, антибиотики, кортикостероиды и др.) эндокринных (диабет, акромегалия, гиперфункция щитовидной железы и т.д.) и системных (лейкоз, лимфомы, злокачественные неоплазии, нарушения образования гемоглобина, недостаток витамина С, гепатиты и др.) заболеваний.

Причины возникновения остеопороза. Костная масса в теле человека зависит от баланса между новообразованием и распадом мышечной ткани. Эти два процесса на протяжении человеческой жизни постоянно реализуются. С возрастом возникает прогрессирующая атрофия костей, составляющая около 1% в год. Если костная масса опускается ниже определенного уровня, то скелет больше не может удовлетворять требования механических нагрузок, и кости могут ломаться при малейшем повреждении. Остеопороз представляет собой то явление, когда процессы распада костей преобладают, костная масса уменьшается, что может приводить к спонтанным переломам. Следовательно, одной из важнейших причин остеопороза является недостаточная костная масса примерно в третьей декаде жизни, когда развивается последовательная потеря костной ткани.

У женщин добавляется второй важный фактор развития остеопороза, а именно внезапный недостаток эстрогенов с началом менопаузы. С этого момента начинается быстрая потеря костной массы, которая даже к 30-летнему возрасту уже на 10-20% ниже, чем у мужчин. У женщин между 50 и 70 годами жизни часто наблюдаются явления остеопороза в области губчатого вещества позвонков, которое очень предрасположено к процессам деформации. За счет массы тела позвонки сдавливаются, они могут проминаться даже без признаков повреждения. Эти явления сопровождаются болями, укорачиванием тела и могут вести к инвалидности. У мужчин остеопороз развивается медленнее и проявляется позже - между 60 и 90 годами жизни. Изменяется микроструктура костного вещества и понижается сопротивляемость механическим нагрузкам.

Потеря костной массы и измененная микроструктура костей приводят к старческому остеопорозу, который возникает примерно в 70 лет и поражает женщин в два раза чаще, чем мужчин. В этом случае также часто бывают переломы, причем преимущественно речь идет о периферических костях и особенно лучевой кости (предплечье) и шейки бедра. Но спонтанные переломы бывают редко, а чаще всего являются следствием падений, что довольно часто случается со старыми людьми в результате нарушений равновесия, замедленных рефлексов, нарушений зрения и других причин. Причины этой формы остеопороза отчетливо связаны с общими процессами старения, и поэтому не может быть выделен какой-нибудь доминирующий фактор. К ним относятся пониженная выработка половых гормонов и гормонов, регулирующих обмен кальция, а главное - дефицит физической деятельности.

Факторы риска остеопороза. К важнейшим факторам риска относятся недостаточная скелетная масса во время роста скелета, преждевременное начало менопаузы, слишком низкая физическая активность, питание, бедное кальцием, сниженная масса тела и курение. Минеральная масса скелета, накопленная в период развития, в основном зависит от генетической предрасположенности, характерной для каждого человека. Наоборот, воздействие окружающей среды, особенно механическое, существенной роли не играет. После завершения развития костной массы, разумеется, возникает больший или меньший риск возникновения в последующие годы остеопороза. Все же значение этого фактора по сравнению с теми причинами, которые определяют деструкцию костей, большей частью еще не достаточно ясны.

После завершения развития костей их масса, как уже говорилось, остается до критического возраста постоянной. Значительная атрофия костей в детородном периоде всегда является следствием вторичного остеопороза. Преждевременное наступление менопаузы, спонтанное или в результате двустороннего удаления яичников, повышает риск остеопороза. В данном случае говорят о первичном постменопаузальном остеопорозе. У курильщиц, наряду с их пониженным весом, также существует опасность преждевременного наступления менопаузы. Пониженная масса тела является фактором риска, который может сыграть роль еще до наступления менопаузы, так как при этом происходит слишком низкая стимуляция костной ткани. Питание, бедное кальцием, скрывает в себе большую опасность, так как в этот период жизни обмен веществ может хуже адаптироваться к неблагоприятным условиям. Это усиливается тенденцией в этом возрасте меньше потреблять пищи богатой кальцием. Наконец, сниженная физическая активность .и в результате этого уменьшенная механическая стимуляция в этом возрасте частично влияют на состояние мышц и нервов, что в некоторых случаях вызывает потерю костной массы. Все эти элементы представляют собой только факторы повышенного риска, поскольку их самих по себе недостаточно, чтобы вызвать опасную потерю минеральной массы.

Симптомы остеопороза. При постменопаузальном остеопорозе боль является важнейшим субъективным нарушением. Она возникает в области спины и поясничного отдела позвоночника, реже в затылке. На первых стадиях остеопороза, когда содержание кальция в организме ощутимо нарушено, этот процесс может отличаться определенной интенсивностью, затем он слабеет, становится приглушенным и затяжным. В период максимальных болей нередко неправильно диагностируют артрит в конечностях или артрит позвоночника (см. Артрит). Одной из причин этого является то, что в этот момент путем рентгена нельзя обнаружить пониженное содержание минеральных веществ в костях. Важнейшим клиническим признаком являются переломы костей. Чаще всего они бывают в области позвонков и ребер. Нередко встречаются также переломы шейки бедра и суставов рук. Они могут быть вызваны ничтожными нагрузками, причем субъективные симптомы этого очень незначительные. Отдаленными последствиями остеопороза являются деформации. Они больше всего поражают позвоночник и только в исключительных случаях конечности, чем остеопороз существенно отличается от остеомаляции (размягчение костей). Следует упомянуть, прежде всего, следующие последствия деформации позвоночника:

1. Уменьшение роста в результате укорачивания туловища;

2. Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника (кифоз). Последнее - основной признак постменопаузального остеопороза, придающий пациентке типичный вид. Туловище кажется короче и часто выглядит непропорциональным по сравнению с нормальной длиной конечностей. Осанка напоминает обезьянью. Нередко края ребер сближаются с гребнями подвздошных костей и частично накладываются друг на друга. В результате этого нижняя часть живота покрывается глубокими поперечными складками. Искривление позвоночника вызывает укорачивание тела, которое может доходить до 10 см, и понижение дыхательной функции.

Диагноз остеопороз. Длительное время при остеопорозе можно было поставить только клинический или рентгенологический диагноз. Либо это был типичный перелом (в суставе руки, позвонка или бедра), либо делалось исследование кости путем рентгена при подозрении на значительный дефицит кальция. Остальные клинические признаки, которые указывают на остеопороз, например, искривление позвоночника или боли в поясничной области, возникают, собственно, лишь тогда, когда болезнь уже зашла далеко и значительная часть кальция безвозвратно потеряна. Ясно, что с помощью таких диагностических средств невозможно распознать болезнь на начальной стадии, когда еще возможно путем соответствующего лечения предотвратить прогрессирование болезни. Все же в последние 15 лет достигнуты большие успехи в диагностике благодаря тому, что были разработаны более точные и четкие методы измерения костной массы. Методы измерения минерального состава костей с помощью компьютера наряду с компьютерной томографией, которая является все же очень дорогим методом, оказались чрезвычайно пригодными для этой цели. Основное внимание при этом уделяется поясничному отделу позвоночника и шейке бедра, так как они напрямую подвержены остеопоротическим переломам.

При многочисленных переломах позвонков или сильном искривлении позвоночника рекомендуется исследование всего скелета, поскольку исследования только одного позвоночника недостаточно. Надежность этих методов при оценке минерального состава скелета значительно выше, чем при рентгеновском исследовании. Тем не менее, это не означает, что рентген не нужен. Как и прежде, рентгеноскопия оказывает большую помощь в распознавании морфологических изменений позвонков в процессе болезни и в наблюдении за ее развитием. Наряду с этим следует оценивать связанные с этим возможные заболевания суставов, которые часто осложняют интерпретацию клинической картины. Даже если до сих пор лечению подвергался только количественный аспект атрофии, нельзя недооценивать значение корректной диагностической оценки вида нарушения обмена веществ костей. Она необходима для исключения возможных изменений в результате размягчения костей или вторичного остеопороза. Поэтому у каждого пациента при подозрении на первичный остеопороз необходимо собрать тщательный анамнез в отношении привычек в питании, физической деятельности, типе и характере наступления менопаузы и используемых лекарствах.

Кроме этого, необходимы общие исследования, а также результаты специальных лабораторных анализов в отношении обмена кальция. Наряду с корректной диагностической оценкой эти данные являются необходимым условием для принятия решения о характере лечения.

Дифференциальный диагноз. Чаще всего при остеопорозе речь идет о первичном заболевании. Тем не менее, в каждом случае следует выяснять, на вызван ли он другим заболеванием или приемом лекарств, наносящих вред костям, даже если в некоторых случаях история болезни позволяет исключить вторичную причину.

Первичные опухоли костей не представляют собой большой проблемы для дифференциального диагноза при остеопорозе. Остеосаркома, наиболее распространенная клиническая опухоль, типична для детей и молодежи в период наибольшего роста костей. Другие злокачественные опухоли развиваются преимущественно в среднем возрасте. Наиболее распространенные формы доброкачественных опухолей типичны также для молодежи, причем в основном мужского пола.

Доброкачественные опухоли, как правило, не вызывают болей, но в общем это приводит к деформации пораженных частей скелета или к патологическим переломам. Эти формы легко можно отличить от возможного остеопоротического перелома путем рентгеновского исследования. Злокачественные опухоли вызывают сильные боли, которые при остеопорозе часто связаны с локальными отеками. В этом случае возраст пациента и рентгеновский снимок также позволяют отличить опухоль от остеопороза. Не следует также забывать, что опухолевые заболевания поражают отдельный сегмент скелета, в то время как остальная костная структура остается неповрежденной и не свидетельствует о потере минеральных веществ. В противоположность этим заболеваниям остеопороз является генерализированной формой болезни.

Немного по-другому выглядит ситуация при вторичных явлениях остеопороза. Очень часто в костях образуются метастазы других опухолей. В основном опухолевые клетки попадают в кости гематогенным (через кровеносную систему) путем и развиваются в основном там, где находится больше всего костного мозга. Позвоночник является областью, которая чаше всего поражается вторичными опухолями. К опухолям, которые чаще всего дают метастазы в кости, относятся рак груди, предстательной железы, легких, мочевого пузыря, почек и щитовидной железы, а также лимфомы и лейкозы. Если неправильно оценивается первичное заболевание или у пациента нет никаких симптомов и он жалуется только на боли в костях, то могут возникнуть проблемы при постановке диагноза. Боль при метастазах - довольно характерное явление; она тупая и постоянная, не ослабевает во время отдыха и даже усиливается ночью. В начале при рентгеноскопии не видны какие-либо изменения, но если они появляются, то это верный признак для постановки правильного диагноза.

Лечение остеопороза. Современная медицина уделяет все больше внимания профилактике болезней, что особенно оправдано при постменопаузальном и старческом остеопорозе. На основании многочисленных данных совершенно очевидно, что современная терапия не в состоянии восстановить нормальную структуру и функцию скелета, если остеопороз находится в прогрессирующей стадии и осложнен патологическими переломами. Так, за 2-3 года можно восстановить максимум 2-3% минеральной массы всего скелета, причем еще не доказано что этот прирост сохранится впоследствии в том же объеме. Несмотря на то, что некоторые части скелета, например, позвоночник, реагируют на лечение быстрее и отчетливее, дефицит минеральных веществ в 30% и более, как это бывает при остеопорозе, никогда не выравнивается. В настоящее время результат лечения считается удовлетворительным, если костная масса годами остается постоянной и атрофия составляет максимум 1% в год. В результате этого тормозится естественное течение болезни, которая иначе постоянно прогрессирует, и атрофия минеральных веществ без лечения составляет 2-4% ежегодно. Это объясняет также то, почему медицинское лечение может предотвратить риск переломов тем эффективнее, чем раньше оно начато.

Современное лечение остеопороза имеет определенное различие в методах, которые либо препятствуют атрофии костей, либо стимулируют регенерацию костей путем остеобластов (материнских клеток костей). Некоторые из этих видов лечения могут даже действовать в обоих направлениях.

Соли кальция. До сих пор нет единого мнения о том, представляет ли собой прием солей кальция в разнообразной форме специфическое лечение или нет. Хотя бесспорно то, что для безупречного обмена веществ в костях требуется достаточное количество солей кальция, причем добавление солей кальция в пищу считается спорным с точки зрения терапии. Повсеместно признается их значение при профилактике, поскольку у здоровой костной массы к моменту менопаузы устанавливается ежегодная постоянная атрофия в таком объеме, при котором ее порог будет преодолен как можно позже. Молодой и здоровый организм нуждается в поступлении 800 мг кальция в день. У беременных женщин и кормящих матерей эта потребность значительно выше, а также в тех случаях, когда снижено всасывание в кишечнике, например, при его заболеваниях или в пожилом возрасте требуется большее количество кальция. Наряду с тем фактом, что питание богатое кальцием полезно всем, пациентам со старческим остеопорозом и выраженной слабостью резорбции рекомендуется дополнительный прием кальция.

Эстрогены. Недостаток этих гормонов уже давно признан в качестве одной из важнейших причин климактеристического остеопороза у женщин. Их прием может осуществляться путем инъекций или перорально. С недавнего времени применяется эстрадиол подкожно, или в виде геля, крема или средства в форме пластырей, которые впитываются через кожу. Таким способом, особенно путем использования пластырей, в организм медленно, но постоянно поступают активные вещества. В этих случаях необходимо существенно меньшее количество эстрогенов, чем при пероральном приеме, чтобы лекарство не попало в печень, где оно в какой-то части будет вовлечено в обмен веществ. Установлена эффективность эстрогенов в предотвращении климактерической атрофии кости; они действуют как механизм, который сводит на нет эти явления. Этот вид лечения, очевидно, тем успешнее, чем раньше его начинают и чем дольше продолжают. На этом основании и на основании других позитивных, субъективных и объективных воздействий на климактерический синдром эстрогены наиболее показаны для раннего предупреждения постменопаузного остеопороза. Однако надежное применение их возможно лишь при условии точной оценки возможных рисков. К таковым относят прежде всего опухоли матки, которые в любом случае лечат прогестероном, если матка сохранена, и тем более при опухоли груди, так как эта болезнь очень распространена.

По-прежнему остается под вопросом, все ли женщины (конечно, без противопоказаний) к моменту менопаузы должны подвергаться подобному профилактическому лечению. И тем более нельзя не привлечь внимания к той группе риска, которая подвержена повышенной опасности в связи с физической предрасположенностью, с особенностями питания и образа жизни, с отклонениями в состоянии костной массы в целом или с быстрой атрофией костей. До сих пор еще не выяснено, целесообразно ли назначать максимальный срок гормональной заместительной терапии и установить ли возрастной предел, до которого может применяться это лекарство. Объективно говоря, четко определить этот предел трудно: очень уж велики индивидуальные различия между людьми.

В настоящее время курс лечения может продолжаться очень долго (15 лет и даже дольше), причем эффективность его высока и побочных действий не наблюдается. При уже развившемся остеопорозе польза от приема гормонов гораздо меньше. Поэтому каждый случай должен оцениваться индивидуально, после того как испытаны другие виды лечения. Предпочтение в этом плане следует отдавать молодым людям, так как они, по всей очевидности, имеют больше шансов на выздоровление. В заключение нужно еще упомянуть, что применение многих лекарственных средств целесообразно и в некоторых случаях даже необходимо - прежде всего имеются в виду кальций или метаболиты (дериваты) витамина D - при недостаточном питании, у пожилых женщин и при доказанной малабсорбции кишечника.

Кальцитонин. Способность этого лекарственного средства замедлять или даже останавливать естественное развитие остеопороза, его эффективность при возникновении и развитии болезни и в высшей степени безопасное действие делают кальцитонин одним из важнейших средств при лечении постменопаузного или старческого остеопороза. Его применение показано как для предупреждения, так и для лечения болезни. На первом году менопаузы применяются, прежде всего, эстрогены, так как они оказывают положительное воздействие не только на костные структуры. В дальнейшем же, если женские гормоны перестанут действовать и будут переноситься больными хуже, кальцитонин приобретает все большее значение. Он зарекомендовал себя также в сочетании с кальцием и витамином D в случаях обоснованного подозрения на дефицит этих веществ. Так как кальцитонин вводится с помощью инъекций, некоторые больные могут быть не готовы к такому лечению. Особенно это относится к случаям, когда лечение должно продолжаться долго или когда налицо лишь слабые симптомы остеопороза. Для второго варианта разработаны новые лекарственные средства, которые применяются не в виде инъекций, а как аэрозоль, впрыскиваемый в нос, благодаря чему в лечении может быть достигнут значительный прогресс.

Из побочных действий типично появление красных пятен на лице и руках, сопровождающееся ощущением жара, а иногда - холода. Нужно также упомянуть - в очередности частоты их появления - тошноту, рвоту и понос, сопровождаемые сильным недомоганием и слабостью. Высокие дозировки часто оказывают мочегонное действие. Иногда покраснение лица и рук объясняли как аллергическую реакцию, однако в действительности аллергический эффект имеет место очень редко. Появление побочных действий очень зависит от дозы, а также от вида кальцитонина. Физиологические дозы гормонов вызывают такие осложнения только в исключительных случаях, в то время как повышенные дозы - очень часто (до 60% случаев). Женщины предрасположены к такой реакции в значительно большей степени, чем мужчины. Прием кальцитонина в виде аэрозоля через нос также редко сопровождается осложнениями. Это, по всей очевидности, объясняется незначительным количеством гормонов, которые абсорбирует в этом случае организм. Несмотря на субъективные неприятные ощущения, которые испытывает больной, никакого особого риска отравиться при приеме кальцитонина не было выявлено.

Витамин D. Современное состояние знаний о витамине D и его метаболитах позволяет сказать, что они не играют большой роли в предупреждении постменопаузальной атрофии костей. Вместе с тем кости, чтобы оставаться здоровыми, нуждаются в определенном количестве витамина D, так что при симптомах его нехватки нисколько не противопоказан его дополнительный прием.

Применение небольших доз витамина D или какого-либо из его метаболитов и других медикаментов при лечении остеопороза особенно оправдывает себя у пожилых людей. Правда, с возрастом и всасывание пищи, и ресорбция кальция кишечником в общем снижаются. Побочное действие витамина D связано исключительно с риском ги-перкальциемии (повышенная концентрация кальция в крови) и гипер-кальциурии (повышенное выделение кальция с мочой). В остальном же какого-либо заметного негативного воздействия его на различные органы можно не опасаться. Тем не менее высокую концентрацию кальция в крови следует воспринимать серьезно, так как она может привести даже к летальному исходу. Типичная интоксикация витамином D развивается - при неправильной, завышенной дозировке - медленно, в течение продолжительного времени (один или несколько месяцев). Причиной этого может стать или неосторожное самолечение, или применение, по неведению, витамина D вместе с богатыми витаминами или кальцием препаратами, которые содержат высокий процент витамина D. Последствия интоксикации витамином D затрагивают почки (почечная недостаточность и камни), пищеварительный аппарат (тошнота, рвота, запор), сердце (аритмия, вплоть до остановки сердца) и центральную нервную систему (апатия, сонливость, бред, кома). При легкой интоксикации (гиперкальциемия и гиперкальциу-рия), если не наблюдается никаких других симптомов, витамин D следует исключить и употреблять много жидкости с низким содержанием кальция (2-4 л в день), бедную кальцием пищу (никаких молочных продуктов) и, возможно, принимать кальцитонин. Более серьезные случаи интоксикации должны лечиться в больнице.

Фторид натрия. Применение солей фтористоводородной кислоты для лечения постменопаузного и старческого остеопороза находится пока в экспериментальной фазе и нуждается в изучении и оценке. Если даже полученные до сих пор результаты и указывают на позитивный эффект, то риск, связанный с побочным действием на желудочно-кишечный тракт и суставы, наблюдавшийся в 20% и соответственно в 34% случаев, еще не оценен в полной мере. Фторид натрия повреждает слизистую оболочку желудка и может вызывать тошноту, рвоту и в некоторых случаях даже язву. Типичен при лечении фторидом натрия болезненный синдром в лодыжках, ступнях и даже в коленях; по всей очевидности, боли связаны с микропереломами или просто переломами. В течение 4-6 недель, как правило, наступает улучшение, которое один и тот же пациент может испытывать неоднократно. Последствия этого процесса - болезненные ограничения функции ног. До сих пор изучение роли фторида натрия при лечении остеопороза ограничивалось небольшим количеством случаев, в которых традиционное лечение не годилось - ввиду того, что уже имели место переломы позвонка и сохранялся большой риск, что они будут продолжаться. Пациентам, перенесшим ранее перелом бедра, прием солей фтористоводородной кислоты противопоказан. Применение этих препаратов должно сочетаться с одновременным приемом достаточного количества кальция (1000- 15000 мг в день) и витамина D. Лечение требует тщательного клинического контроля и может осуществляться только в специализированных для этого центрах.

Дифосфонаты. Препятствуют резорбции кости и могут с успехом продолжительно применяться в ситуациях, где существенно нарушен костный обмен веществ: например, при синдроме Пейджа, остеолизе (деструкция кости) и гиперфункции паращитовидной железы. Их можно назначать также при лечении и для предупреждении постменопаузного остеопороза.

Применяются перорально или внутримышечно: первый способ, как правило, переносится хорошо. Лишь изредка отмечают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос). В большей степени внушает опасения возможность нарушений минерализации, которые могут вести к размягчению кости и повышенному риску перелома. Однако этих явлений можно опасаться исключительно при высоких дозировках препаратов в течение долгого времени. Вместе с тем прежде чем пойти на обширное применение дифосфонатов при регулярном лечении необходимы широкие и интенсивные исследования возможности сочетания их с другими лекарственными средствами.

Физиотерапия. Хотя для лечения остеопороза часто рекомендуется ультразвук и другие виды физиотерапии, эти методы могут только уменьшить боли. Если при переломе должна быть на продолжительное время обеспечена неподвижность, то движение является самым эффективным средством для предупреждения и лечения остеопороза. Многочисленные исследования, проведенные на русских и американских космонавтах, а также на парализованных больных, показали существенное влияние недостаточной двигательной активности на поддержание баланса минеральных веществ в костях скелета. Параллельно в наблюдениях на спортсменах было показано, что двигательная активность ведет к значительному увеличению плотности костей. Таким образом, соответствующая возрасту и состоянию здоровья физическая деятельность, осуществляемая постоянно и настойчиво, есть одно из самых эффективных средств предупреждения деминерализации костей. Этот простой совет, разумеется, должен реализоваться в форме индивидуальной программы, разработанной физиотерапевтом и специалистом по лечебной физкультуре для каждого пациента, с учетом его особенностей: общего состояния здоровья, целеустремленности, возможностей во времени и средствах. Правильно организованная лечебная гимнастика, если ею заниматься регулярно в течение продолжительного времени, как правило, дает прекрасные результаты.

В заключение нужно сказать, что до настоящего времени еще не установлено, какое действие оказывает на состояние костной системы отказ от алкоголя и табака: уменьшает ли он кальциевую атрофию костей, предотвращает ли переломы? Но так как и курение, и пьянство при остеопорозе выступают как факторы риска, эти привычки следует решительно свести к минимуму или полностью избавиться от них.