Грыжа

Грыжа - выхождение некоего органа полностью или некоторой частью под кожу, мышцы или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических структурах. Грыжами могут быть нормальные и увеличившиеся в негативных условиях отверстия или промежутки, а также отверстия, возникающие на месте повреждения ткани, утончения послеоперационного рубца и т. п. По местоположению выделяют мозговые (см. Головной Мозг ), мышечные, диафрагмальные грыжи и Грыжи живота. Среди последних выделяют паховые, бедренные, пупочные Грыжи, грыжи белой линии живота, Грыжи мечевидного отростка, Грыжи грудины, боковую Грыжу живота, запирательные Грыжи, седалищные Грыжи, промежностные Грыжи, послеоперационные Грыжи и др.

В случае грыжи живота из брюшной полости выделяются внутренние органы вместе с париетальным листком брюшины через тонкие места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу (наружные Грыжи) или в другие полости и разные карманы брюшины (внутренние Грыжи). Выделяют грыжевые ворота - отверстие, через которое выделяется Грыжа, грыжевой мешок часть париетального листка брюшины, закрывающий грыжевое содержимое, им может быть любой орган брюшной полости или его часть. В основном, грыжевым содержимым является часть большого сальника и тонкой кишки. В грыжевом мешке различают устье, объединяющее грыжевой мешок с брюшной полостью, шейку - самый узкий его участок между устьем и телом мешка, которое заканчивается дном. Грыжевой мешок может частично закрывать выделяющийся орган (скользящая Грыжа).

Причины грыжи. Причинами, способствующими возникновению Грыжи, являются увеличение внутрибрюшного давления (при запорах, кашле, затрудненном мочеиспускании, родах, поднятии тяжестей и др.) и утончение брюшной стенки в результате ее растяжения (в случае повторных беременностей, травм, возрастных изменений, заболеваний и др.). Имеют значение наследственная предрасположенность, возраст, пол, особенности телосложения и анатомического строения области появления Грыжи.

Самый основной признак Грыжи - образование припухлости, возникающей в положении стоя или при натуживании и незаметной в положении лежа или после ручного вправления. Припухлость в местах частого возникновения Грыжи, не поддающаяся вправлению, в основном предопределяется невправимой грыжей. В раннем периоде развития Грыжи ее можно обнаружить, введя в грыжевой канал палец. При натуживании или покашливании пациента ощущают выхождение Грыжи - симптом кашлевого толчка. Если грыжевым содержимое представлено петлей кишки, то при перкуссии над областью выделения Грыжи слышен тимпанический звук, а при аускультации - кишечные шумы. Содержимым маленьких Грыж может быть участок большого сальника, при этом перкуторный звук укорочен, при прощупывании наблюдается мягкоэластическое, нередко дольчатое образование. Пациенты нередко жалуются на боль в области выделения Грыжи. Отмечаются также отрыжка, тошнота, запоры, вздутие живота, нарушение мочеиспускания и др.

Паховые грыжи чаще встречаются у лиц мужского пола. Выделяют врожденные и приобретенные Грыжи, косые (наружные) Грыжи или прямые (внутренние) паховые Грыжи. Косая паховая Грыжа выделяется через глубокое паховое кольцо, которое расположено в латеральной паховой ямке, в паховый канал далее с семенным канатиком, опускаясь часто в мошонку, а у лиц женского пола - в большую половую губу. Прямая паховая Грыжа выделяется из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в него палец двигается в прямом направлении, в то время как при косой - отклоняется в сторону). Прямая паховая Грыжа нередко бывает двусторонней и, обычно, приобретенной. Содержимым паховой Грыжи редко могут быть слепая и сигмовидная кишки, червеобразный отросток, мочевой пузырь. При паховой Грыже дифференциальный диагноз проводят с водянкой оболочек яичка и семенного канатика. Последние в отличие от Грыжи не варьируют в размерах при натуживании и кашле, не вправляются в брюшную полость, отсутствует симптом кашлевого толчка, перкуторный звук тупой. Паховый лимфаденит, опухоли мошонки, яичка и семенного канатика, с которыми также проводят дифференциальный диагноз грыжи, представляют собой невправимые плотные структуры, их объем не изменяется при натуживании и кашле.

Бедренные грыжи занимают следущее место по возникновению после паховых грыж, наблюдаются как правило у женщин 40-60 лет, нередко бывают двусторонними. Появлению бедренной Грыжи способствуют увеличение размеров и слабость глубокого бедренного кольца. Бедренная Грыжа локализована чуть ниже паховой связки, что отличает эту грыжу от паховой, расположенной выше связки. Полная бедренная Грыжа выделяется через бедренное и подкожное кольца, неполная Грыжа не выходит за пределы поверхностной фасции и располагается в бедренном кольце, в связи с чем ее трудно установить клинически. У заболевших отмечаются боли в низу живота, в паховой области, бедре. В случае, если грыжевым содержимым является стенка мочевого пузыря, отмечается дизурия. Палец двигается ниже паховой связки, и удается определить отношение Грыжи к бедренным сосудам. Бедренную Грыжу нередко необходимо дифференцировать с варикозным узлом, лимфаденитом, липомой, особенно если грыжа невправимая.

Пупочная грыжа встречается в основном у женщин, поскольку беременность и роды ослабляют пупочное кольцо. Образованию Грыжи помогает наличие дивертикула брюшины в пупочном кольце. Большие Грыжи имеют часто многокамерный грыжевой мешок, содержимым которого являются помимо сальника и петель тонкой кишки также толстая кишка и желудок. Невправимая пупочная Грыжа чаще вызывает боли, тошноту. Диагноз пупочной Грыжи несложен, однако при невправимой Грыже рекомендовано исключить первичную или метастатическую опухоль пупка. Пупочную Грыжу может имитировать выпяченный пупок, в котором находится дивертикул брюшины, но отсутствует содержимое и не ощущаются признаки кашлевого толчка.

Грыжа белой линии живота чаще наблюдается у мужчин. Грыжевыми воротами являются щели и отверстия в белой линии живота, через которые проходит предбрюшинный жир, постепенно подтягивающий за собой листок брюшины. Выделяют надпупочную, околопупочную и подпупочную Грыжу белой линии живота. Бывает скрытая Грыжа, если грыжевое выделение находится в полости белой линии живота, не выходя за ее пределы. Отмечаются множественные грыжи, располагающиеся одна над другой. Грыжевым содержимым иногда являются толстая кишка, желудок, круглая связка печени и желчный пузырь. Чаще эти Грыжи протекают бессимптомно, иногда имеются жалобы на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, тошноту, рвоту. Нередко такая Грыжа сопровождает язвенную болезнь, холецистит и другие болезни. Поэтому при наличии Грыжи белой линии живота необходимо тщательное клиническое обследование.

Послеоперационные грыжи возникают в области послеоперационных рубцов после аппендэктомии, операций на желчных путях и других вмешательств, в основном после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Предоперационные грыжи могут достигать объемных размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии припухлости в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

Нечасто встречающиеся формы грыж. К ним относятся Грыжа мечевидного отростка грудины, боковая Грыжа живота, запирательная Грыжа , седалищная Грыжа , промежностная грыжи и др. Грыжа мечевидного отростка грудины - выделение внутренних органов через отверстие в мечевидном отростке. Боковая Грыжа живота может возникать в области влагалища прямой мышцы живота. Диагностика небольших грыж затруднена, их можно спутать с опухолью брюшной стенки.

Поясничная Грыжа (чаще левосторонняя) возникает на задней или боковой поверхности живота через поясничные треугольник Пти и промежуток Гринфельта - Лесгафта. Диагностика поясничной грыжи обычно не вызывает затруднений: грыжевое выделение появляется в положении на больном боку, а при повороте на здоровую сторону уходит.

Запирательная Грыжа появляется преимущественно у женщин пожилого возраста, выделяется через запирательный канал. При отсутствии видимого выделения сопровождается болями по ходу запирательного нерва с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, тазобедренного и коленного суставов. Проявляется усиление болей при отведении и ротации бедра (симптом Тривса).

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищные отверстия, чаще справа; встречается в основном у лиц мужского пола. Грыжевой мешок снижается по ходу седалищного нерва и, сдавливая его, может вызвать боли.

Промежностная Грыжа выделяется через дефект в мочеполовой диафрагме, в основном наблюдается у женщин. Передние промежностные Грыжы у женщин выходят на большую половую губу и трудно дифференцируются с паховыми, а задние - на промежность и похожи на седалищные. Диагностируются эти Грыжи при влагалищном и ректальном методах обследования.

Внутренние Грыжи брюшной полости возникают в результате попадания внутренних органов в различные внутрибрюшные карманы. В зависимости от местоположения Грыжи болезненность при прощупывании определяется выше пупка, справа или слева от него. Пациенты часто жалуются на отрыжку, метеоризм, упорные запоры. При ущемлении возникают симптомы высокой непроходимости кишечника.

Осложнения. Основными осложнениями Грыж служат ущемление, иногда воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление Грыж обычно вызывается внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, проявляющимся из-за поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления Грыжи может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке.

Острое воспаление Грыжи в основном появляется при остром аппендиците и по симптомам мало отличается от ущемления. Постоянное воспаление может быть следствием постоянной травматизации Грыжи или иметь особую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление Грыжи усугубляется образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой Грыжи.

Повреждения Грыжи наблюдаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке.

Новообразования Грыж встречаются не часто, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также расположенных близко органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка.

Лечение Грыжи оперативное. Наличие грыжевого выделения и часто его увеличение, боли, потеря трудоспособности и риск развития осложнений - показания к хирургическому вмешательству. Амбулаторное лечение возможно только при неосложненных Грыжах, при наличии серьезных противопоказаний к операции или категорическом отказе больного, а также при небольших пупочных Грыжах у детей раннего возраста.

Ущемленная Грыжа является немедленным показанием к операции, объем которой может оказаться больше, чем при плановой операции, это вызвано необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др.

При флегмоне Грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции измененной кишки ее часть вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез. Запирательные Грыжи, седалищные Грыжи, промежностные Грыжи и внутренние Грыжи при ущемлении оперируют через лапаротомный или комбинированный доступ.

Трудоспособность после операции восстанавливается в среднем через месяц. Лиц, осуществляющих тяжелую физическую работу, по заключению ВКК переводят на легкий труд сроком до 6 мес. Повторяющиеся и большие послеоперационные Грыжи в отдельных случаях могут служить причиной для направления больного на ВТЭК.

Грыжи у детей в основном являются врожденными или проявляются вскоре после рождения. Чаще проявляются паховые Грыжи (в основном, косые), следующее по частоте место занимают пупочные Грыжи.

При ущемлении Грыжи ребенок становится раздражительным, проявляются сильные острые боли, грыжа перестает вправляться и набухает. Через некоторое время боли могут утихнуть, ребенок становится вялым, возникают симптомы кишечной непроходимости. При ущемлении Грыжи ребенка отвозят в хирургическое отделение. Основным методом лечения является немедленная операция. Тем не менее в первые 10 ч процесса ущемления по показаниям возможны консервативные мероприятия (теплая ванна, поднятие ножного конца кровати, введение спазмолитиков и др.), которые следует проводить не более 2 ч.

Пупочные Грыжи у детей возникают с момента рождения в виде опухоли в области пупочного кольца при крике, беспокойстве, натуживании ребенка. В основном, они легко вправляются в брюшную полость, ущемление пупочной Грыжи отмечается нечасто. Лечение пупочной Грыжи амбулаторное - лечебная гимнастика, массаж. Как правило к 3-5 годам пупочное кольцо уменьшается и самостоятельно закрывается; в старшем возрасте показано оперативное лечение.