Error: Incorrect password!
Туберкулез | Каталог болезней | healthfulsite.ru

ГлавнаяНовостиСтатьиКонтактыКарта сайта В избранное
Главное меню
Популярные статьи


Новости медицины



АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЪЫЬЭЮЯ

Туберкулез

Туберкулез. Благодаря улучшению гигиенических условий и современным формам лечения туберкулез перестал быть смертельно опасной болезнью, хотя до сих пор Туберкулез распространен во всем мире.

В истории медицины известны практики и колдуны, бравшиеся за лечение туберкулеза. Корни Туберкулеза уходят в глубокое прошлое. Еще за 3000 лет до н.э. туберкулез был известен китайцам. Они пользовались своеобразной системой оценки тяжести этой болезни: если у пациента пульс был "жесткий", лечение Туберкулеза уже не проводили, больной считался безнадежным. Если же пульс был "мягкий", врачи брались за лечение Туберкулеза. Во времена эллинской культуры туберкулез был описан достаточно точно, однако формы лечения носили скорее ритуальный характер. Эврифрон фон Книдос рекомендовал больному принимать женское молоко непосредственно из женской груди. Он касался его шеи и груди кончиком раскаленной шпильки. В XVI веке впервые стала рассматриваться вероятность заражения Туберкулезом и в конце XVII века уже начали приниматься меры против переноса болезни. В 1882 г. Роберту Коху удалось идентифицировать микроорганизм - возбудитель туберкулеза и размножить его в культуре. В том же году Карло Форланини разработал метод лечения Туберкулеза и через несколько лет сам применил его; этот метод до недавних пор являлся самым действенным в лечении туберкулеза. В определенных случаях он применяется и сейчас; этот метод называется пневмоторакс. В течение тысячелетий врачи методом проб и ошибок искали способы борьбы с Туберкулезом. И только в последние десятилетия удалось узнать причины возникновения и разработать методы успешного лечения Туберкулеза.

Микобактерия туберкулеза и другие возбудители туберкулеза. Открытая Кохом Mycobacterium tuberculosis varietas hominis (микобактерии туберкулеза человеческий вид) - палочковидный неподвижный микроорганизм длиной от 3 до 4 мкм. Он характеризуется устойчивостью к кислотам и основанием, тогда как другие бактерии в таких условиях быстро погибают. В настоящее время известны все морфологические и метаболические аспекты микобактерии туберкулеза. С точки зрения гигиены и профилактики важнейшим является знание того факта, что она длительное время остается жизнеспособной вне организма хозяина. Так, в мокроте возбудитель может жить около 3 месяцев и погибает на солнце, при жаре (достаточно 5 минут при 9°С) и прежде всего при высокой влажности. Следующим очень важным и актуальным аспектом является развитие устойчивости против антибиотиков. В некоторых случаях после продолжительного лечения Туберкулеза микобактерия вырабатывает устойчивость против вводимого лекарственного средства, которое теряет свою эффективность. Вообще такое свойство наблюдается у большинства возбудителей инфекционных болезней. Таким образом Туберкулез становится неконтролируемым. Если возбудитель передает выработанную им устойчивость своим прямым потомкам, которые инфицируют других людей, то применение таких лекарств с самого начала не эффективно. При этом речь идет о первичной устойчивости к антибиотикам и химическим препаратам, которая в настоящее время все увеличивается, даже если благодаря постоянному внедрению новых веществ еще не принимает угрожающих размеров.

Животные тоже болеют туберкулезом. Помимо микобактерии, поражающей человека, существуют другие туберкулезные палочки, различающиеся бактериологически и биологически: Mycobacterium bovis бычий вид - поражают обычно теплокровных животных. Но эти микроорганизмы поселяются и в другом хозяине. Так, например, микобактерии бычьего вида, которые часто могут содержаться в непроверенном молоке, могут явиться причиной многих экстрапульмональных (внелегочных) заболеваний человека в раннем возрасте. Как возбудитель Туберкулеза попадает в организм? В большинстве случаев - воздушно-капельным путем через верхние дыхательные пути с пылью, витающей в воздухе, или непосредственно от больного при разговоре или кашле через микроскопические капельки слюны. По дыхательным путям возбудитель Туберкулеза попадает в легочные альвеолы, в которых поселяется и иногда вызывает воспаление (первичный туберкулез). Важнейшим источником заражения Туберкулезом, откуда возбудитель попадает в окружающую среду, является, разумеется, человек.

Открытые формы туберкулеза, при которых возбудитель выделяется непосредственно в окружающую среду, являются более опасными, чем закрытые, например, туберкулезный менингит или другие формы, поражающие внутренние органы. Активнее всего палочка распространяется при туберкулезе легких, так как при кашле возбудитель легко попадает в окружающую среду. У больных туберкулезом микобактерии вообще поселяются в полости рта, так что болезнь может передаваться через поцелуи, а также через общую посуду, столовые приборы, стаканы и другие предметы. Но чаще всего туберкулез распространяется через мокроту, с которой бактерии выделяются наружу в огромных количествах; кроме того, находясь в слизистых субстанциях мокроты, они остаются в благоприятных условиях выживания вне организма хозяина. Однако перенос Туберкулеза происходит не только через дыхательные пути. Так, бычий вид микобактерии передается человеку через органы пищеварения. Для человека наиболее значительным источником инфекции Туберкулеза является крупный рогатый скот, это прежде всего молоко, особенно от коров, больных туберкулезным воспалением вымени, а также мясо. Эта туберкулезная палочка в первую очередь поражает кишечник (см. Кишечник) и брыжейку. И наконец, туберкулез может передаваться через животных, особенно через собак и кошек.

Другими возможными, хотя и необычными, местами вхождения возбудителя Туберкулеза являются кожа, глаза и половые органы. Последние довольно часто инфицируются у народностей, вера которых предписывает обрезание крайней плоти у новорожденных. В прежние времена раввины останавливали небольшое кровотечение, вызванное этим ритуалом зажимая ранку губами. Если при этом раввин, совершающий обряд, был болен туберкулезом, он заражал младенца.

Возникновение Туберкулеза. Прежде всего возникает вопрос, является ли туберкулез наследственной болезнью? Нет. Только в очень редких случаях от больной матери Туберкулез передается плоду через микроскопические повреждения плаценты, что не является наследственной передачей. Экспериментально также можно установить, что у женщин, больных туберкулезом, яйцеклетка может быть заражена микобактерией туберкулеза. Однако, как правило, эти чрезвычайно редкие случаи приводят к выкидышу или смерти новорожденного в первые недели жизни. Установлено, что, как правило, инфицирование происходит после рождения ребенка. Однако исследования на близнецах показали, что существует наследственно обусловленная предрасположенность к заболеванию туберкулезом. Если однояйцевые близнецы, которые развились из одного яйца и потому несут одну и ту же генетическую информацию, чаще заболевают туберкулезом, значит, у них имеется предрасположенность. Это дает основание предполагать, что в основе этого феномена лежит типичный генетический механизм, тем более что у обоих близнецов поражается туберкулезом один и тот же орган. Далее известно, что на заражение туберкулезом сильно влияет индивидуальная конституция. В связи с этим установлено, что люди астенического типа с узкой грудной клеткой и узкими бронхами, а также лимфатического типа чаще заболевают туберкулезом. Для последнего типа характерным является тестообразная кожа, частое возникновение полипов и диффузных лимфатических узлов. У мужчин оволосение слабое и плохо развитая мускулатура. Но есть и обратная сторона медали. Все люди этих типов вероятнее заражаются туберкулезом, чем другие, но Туберкулез у них протекает легче и с более благоприятным прогнозом. Люди пикнического типа, гипертоники (см. Гипертония), склонные к полноте - коренастые, с широкой грудной клеткой и сильно развитой мускулатурой - заболевают Туберкулезом гораздо реже, однако преимущественно в тяжелой форме. Прежде чем подробнее остановиться на Туберкулезе, надо упомянуть следующее: внедрение микобактерии туберкулеза в организм еще не значит, что человек заболел. В большинстве случаев организм борется и побеждает ее, и пациент этого даже не замечает.

Клинические проявления Туберкулеза зависят от вирулентности бактерий, а также от сопротивляемости организма. В пользу бактерий идет их большое количество. Даже ослабленный организм может успешно бороться с небольшим количеством микобактерии, тогда как большое их количество он контролировать уже не может. При первом контакте с возбудителем клетки собственной ткани обладают достаточными механизмами защиты. Организм приобретает иммунитет против туберкулеза благодаря изменениям в тканях, а антитела и фагоцитарные клетки играют здесь подчиненную роль. Органы реагируют на проникающий возбудитель быстрее и сильнее, обволакивая возбудителя и блокируя его патогенное действие. Сильная реакция организма при первом контакте проявляется как туберкулезная аллергия.

Эту аллергию можно рассматривать как позитивную реакцию организма на внедрение бактерий; однако часто эта реакция бывает очень неприятной, так как при массированном наступлении возбудителя очаги инфекции внутри пораженных органов становятся больше.

Реакция организма на туберкулезные микобактерии может быть снижена по различным причинам, например, возрастной (новорожденные обладают еще очень плохой иммунной сопротивляемостью) или в пубертатный период, во время беременности (см. Грудной и новорожденный ребёнок, беременность), при родах и в некоторой степени при менструациях. Вспышки и распространение туберкулеза наблюдаются во время войны или в голодные годы по причине недостаточного питания (как в количественном, так и в качественном отношении) и плохих гигиенических условий. Кроме того, другие болезни, алкоголизм и чрезмерное табакокурение ослабляют сопротивляемость организма и способствуют развитию клинически явных форм туберкулеза.

Первичный Туберкулез легких. Разумеется, туберкулез является одной из болезней с самым большим количеством форм проявления. Помимо легких, почти бессимптомных, известен целый ряд форм различной степени тяжести Туберкулеза до очень тяжелых. Многочисленные аспекты и широкое распространение Туберкулеза привели к тому, что сегодня туберкулезом занимается отдельная отрасль науки: фтизиология. Туберкулезом могут поражаться почти все органы, но мы рассмотрим подробно только наиболее частую форму - туберкулез легких.

Первичный комплекс. Легкие относятся к органам, чаще всего поражающимся туберкулезом, так как с одной стороны, возбудитель Туберкулеза вообще попадает в организм через воздух, а с другой, легкие с их обширной сетью капилляров представляют собой фильтр, трудно проходимый для возбудителя, если он движется с кровью. Первичный туберкулез вызывается первым внедрением микобактерии в организм, причем первичный комплекс представляет собой наиболее частое и преимущественно единственное проявление. Как возникает первичный комплекс? Возбудитель туберкулеза, вдыхаемый с воздухом через трахею и бронхи, попадает в альвеолы. Если он там не погибает, развивается воспалительный процесс (см. Воспаление). Альвеолярная ткань реагирует на возбудителя высвобождением эритроцитов и лейкоцитов, а также образованием экссудата (жидкость с высоким содержанием белка), так что образуется плотная фибриновая сеть, в которой скапливаются кровяные тельца. Это самый обычный процесс, начинающийся каждый раз, когда в организм попадает инородное тело. Однако при туберкулезной инфекции почти в самом начале процесса в экссудате находятся особые клетки - клетки туберкулезного экссудата, обнаружение которых позволяет диагностировать туберкулез легких в самом начале болезни. В этой стадии туберкулез можно остановить и погасить распространение инфекции. В большинстве случаев организму самому с трудом, но удается победить возбудителя туберкулеза.

Характерным проявлением туберкулеза является то, что в центре больного участка возникает казеоз (творожистый некроз). Некоторые вещества выделяемые возбудителем туберкулеза, и ферменты лейкоцитов, скопившихся в очаге инфицирования, расщепляют крупные молекулы клеток и альвеолярных перегородок на более мелкие, при этом белки коагулируются. В результате образуется бесформенная, желто-белая масса - так называемый творожистый некроз. Вокруг находятся эпителоидные клетки, а также так называемые клетки Лангганса, или гигантские клетки (образовавшиеся из первых). Далее, чтобы воспрепятствовать распространению туберкулеза, больное место окружает здоровая ткань. Таким образом, для ограничивания развития процесса возникает оболочка из соединительной ткани. Но в большинстве случаев процесс развития туберкулеза не ограничивается непосредственно пораженным местом - в него включаются периферическиелимфатические узлы, в которых скапливается лимфа, поступающая от очага инфекции, и лимфатические сосуды. В результате начинается лимфаденит (см. Лимфаденит) ворот легкого - увеличение лимфатических узлов, расположенных на разветвлении трахеи или крупных бронхов, а также воспаление лимфатических сосудов.

Лимфатические узлы набухают, и в них повторяется такой же более или менее активный патологический процесс, что и в больной пораженной ткани. Таким образом лимфатические сосуды захватываются обычным воспалительным процессом. Поэтому первичным комплексом называют бронхолегочный очаг воспаления, увеличение лимфатических узлов и воспаление лимфатических сосудов.

Туберкулезная микобактерия проникает в организм и тайком начинает свою патогенную деятельность. Туберкулез легочной ткани по меньшей мере вначале протекает бессимптомно; то же можно сказать и о лимфадените, если он не очень выражен. Во всяком случае банальный грипп или бронхит могут иметь аналогичную симптоматику. Можно предположить, что это происходит редко, но на практике каждый европеец когда-нибудь в своей жизни бывает инфицирован туберкулезом, совершенно этого не замечая.

Туберкулез начинается и кончается, не проявляя никаких симптомов и не нарушая функции легких. Чаще всего количество возбудителя Туберкулеза слишком мало, чтобы организм сильно реагировал. Единственным признаком инфекции является туберкулиновая реакция. При дальнейшем развитии болезни организм так легко справляется с возбудителем, что, к счастью, в очень редких случаях защитные силы организма с явно себя проявляют. Однако бывают случаи, когда температура поднимается до 38-39°С и пациент ощущает боли под грудиной и сзади в области плеч; появляется жесткий сухой кашель (см. Кашель); иногда симптомы менее выражены. Лихорадка наступает преимущественно по вечерам при сильном потоотделении, температура повышается незначительно (с 37,5 до 38°С), кашель постоянный, но не очень сильный, что в некоторых случаях может быть оценено как характерный признак. Часто больной жалуется также на боли под лопатками (при распространении туберкулезного процесса на плевру); он чувствует себя усталым, бледен, легко возбуждается, теряет аппетит и страдает расстройствами пищеварения. Нередки также боли в суставах.

Вышеуказанные симптомы могли бы быть типичными для Туберкулеза, однако на самом деле все не так просто. Самые разные виды гриппа (см. Грипп) и простое воспаление нижних дыхательных путей имеют точно такие признаки. Напротив, во многих случаях начальная стадия туберкулеза, при которой больной легко поддается лечению, не выявляется. Первичный туберкулезный комплекс имеет благоприятный прогноз с хорошими шансами на излечивание, причем во многих случаях больной выздоравливает даже без лечения. Первичная инфекция может закончиться рассасыванием творожистой массы и полным восстановлением легочной ткани. Если же организму не удается полностью поглотить творожистый некроз, больное место окружается оболочкой из соединительной ткани и таким образом изолируется. В этих полостях остаются живые и вирулентные возбудители болезни, которые позднее могут явиться причиной новой вспышки туберкулеза. Однако вследствие приобретенного при первичном Туберкулезе иммунитета организм может успешнее бороться с возможной вторичной инфекцией. Значит, это явление имеет и свои положительные стороны.

В редких случаях развитие первичного комплекса протекает неблагоприятно и приводит к возникновению первичного туберкулезного очага. Первичный очаговый туберкулез. Если возбудители снова в больших количествах проникают в легкие или если защитные силы организма по каким-либо причинам (прежде всего это предрасположенность) ослаблены, первичный очаг закрывается медленно и казеозный некроз может быстро распространиться. При этом туберкулезная творожистая масса расщепляется ферментами мертвых лейкоцитов и попадает в бронх, стенка которого подвергается некротическому размягчению ткани. Так возникает первичная каверна. Туберкулезная творожистая масса, выделяющаяся из бронхов, при кашле выбрасывается наружу или рассеивается на других участках легкого. В последнем случае за этим следует первично-казеозная долевая бронхопневмония (см. Бронхопневмония). При этом в больных участках легкого образуются желтовато-серые узлы различной величины, в которых повторяются патологические процессы, имевшие место при первичном туберкулезе. Если из первичного комплекса разовьется первичный очаговый туберкулез, симптомы, до этого редкие и в каждом случае слабые, становятся сильнее.

Например, если в результате некротического процесса поражается кровеносный сосуд, это приводит к кровотечению, кровь выделяется с кашлем (кровохарканье). Общее состояние пациента ухудшается, больной туберкулезом слабеет и с кашлем выделяет большое количество бронхиальнойслизи, содержащей очень много туберкулезных палочек, и поэтому становится опасным для окружающих. Температура бывает очень разной. Несмотря на грозные клинические проявления, и первичный очаговый туберкулез может спонтанно излечиваться, что, правда, происходит редко, и прежде всего в случаях, когда еще не образовались каверны. Продолжительность туберкулеза, естественно, больше, чем при обычном первичном комплексе. Постепенно очаги инфекции обволакиваются здоровой тканью, некротический материал резорбируется, а возникшая полость заполняется соединительной тканью. При этом заболевании могут сохраниться фиброзы в паренхиме легких, а при первичном очаговом туберкулезе иногда в легких не остается даже следов. При этом очень часто туберкулезные микобактерии уже отсутствуют в организме человека. В большинстве случаев первичный комплекс туберкулеза полностью излечивается и лишь изредка переходит в стадию первичного очагового туберкулеза: иногда борьба между организмом и туберкулезом не заканчивается первым контактом. Микобактерии могут использовать или свою собственную вирулентность, или ослабленность организма, а это влечет за собой латентное болезненное состояние. Тогда, если впоследствии реактивность пораженных органов изменится, Туберкулез может вызвать иммунологические и патолого-анатомические изменения, которые дадут клиническую картину вторичного туберкулеза.

Вторичный Туберкулез Легких. Мы уже говорили о первичном туберкулезе - болезни, возникшей после первого контакта человеческого организма с микобактерией. Говорилось также о том, что болезнь может рано или поздно излечиваться, и что большая часть выздоровевших пациентов даже не заметила своей болезни. И только на рентгеновском снимке еще можно распознать следы, которые оставил первичный туберкулез. Но иногда из первичного туберкулеза развивается первичный очаговый туберкулез, который также рано или поздно излечивается, нопри этом требуется адекватное продолжительное лечение. После первого контакта организм приобретает определенный иммунитет, который охраняет его от последующей туберкулезной реинфекции. В случае вторичного туберкулеза эта способность у организма отсутствует. При этом бактерии туберкулеза снова, из внешней среды или из первичного очага проникают в здоровые части органа и снова провоцируют туберкулезный процесс, при котором, поскольку организм уже до этого реагировал на него, признаки оказываются совершенно другими, чем при первичном процессе. В радиологическом аспекте и согласно биологической характеристике, вторичный туберкулез подразделяют на милиарный туберкулез и туберкулез. Обе формы отличаются друг от друга не очень сильно, одна форма может переходить в другую в зависимости от того, насколько велика сопротивляемость или чувствительность организма.

Различные формы туберкулеза развиваются в зависимости от этих биологических условий.

Милиарный туберкулез. Наиболее частой вторичной формой является милиарный туберкулез, характеризующийся типичными очажками. Они очень малы (менее 0,5 мм в диаметре), и потому на рентгеновском снимке не видны. Затемнения, видные на нем, охватывают минимум 3 очажка. В центре очажки некротизированы. Они окружены характерными для туберкулеза эпителоидными клетками и в дополнение еще гигантскими клетками. Снаружи туберкулы отграничены соединительной тканью, пронизанной лимфоцитами. К ним примыкают фибробласты, которые образуют фиброзный барьер вокруг туберкулы и препятствуют распространению патологического процесса.

Милиарный туберкулез всегда гематогенного происхождения, а это значит, что микобактерии рассеиваются преимущественно через кровь. Сами они происходят из первичного очага, заключенного в капсулу из соединительной ткани, и могут в течение лет оставаться бессимптомными. Однако внутри этой капсулы палочки могут выжить и сохранить своею вирулентность. После новой вспышки туберкулеза повреждается кровеносный сосуд и возбудитель может попасть в кровь. Тяжесть милиарного туберкулеза зависит также от количества и вирулентности бактерий, транспортируемых с кровью, от иммунного ответа организма на новую вспышку, а также от локализации бактерий. Здесь различают закрытые и диффузные казеозные очаги, а также острые, подострые и хронические формы туберкулеза. Первые рентгенологически определяются не всегда (латентный милиарный туберкулез): они характеризуются легкой лихорадкой, астенией и повышенной туберкулиновой реакцией. Затем следует острая диффузивная форма милиарного туберкулеза, несомненно, очень тяжелая; до введения медикаментозного лечения, убивающего возбудитель туберкулеза, она протекала со смертельным исходом. Симптомы милиарного туберкулеза самые различные и определяются массивностью бактериальной атаки и реакцией пораженного органа. После латентного периода, характеризующегося жалобами общего характера (слабость, отсутствие аппетита, беспокойство и вечерняя лихорадка), при острых формах очень быстро появляются типичные симптомы: высокая температура и бледность с синюшным оттенком (цианоз). Типичной также является одышка: пациент с трудом вдыхает воздух (легочная форма). Иногда симптоматика напоминает жалобы при тифе (тифоидный милиарный туберкулез) или наблюдаются нарушения вследствие поражения мозговой и спинномозговой оболочек (милиарный туберкулезный менингит).

В этом случае после начальной стадии, характеризующейся сонливостью, беспокойством, головными болями, наступает острая фаза с сильной лихорадкой, потерями сознания, сильными головными болями (см. Головная боль) и не поддающейся лечению рвотой. Хронический милиарный туберкулез может годами протекать бессимптомно. Чаще всего это касается пожилых пациентов, которые не обращают внимания на легкое недомогание, к которому они уже привыкли. Вспышка туберкулеза может начаться очень резко, с внезапного повышения температуры или симптомов, вызванных поражением периферических органов (кожа, почки, плевра, гортань). Эта форма лишь в очень немногих случаях имеет непосредственно тяжелые последствия, так как организм хозяина, как правило, имеет очень хорошую сопротивляемость к микобактериям туберкулеза. Также почти бессимптомно протекают формы с плотными очагами, которые образуются преимущественно в верхушках легких бактериями, перешедшими, как правило, из других очагов. Если появляются жалобы, то они не существенно отличаются от обычных симптомов туберкулеза: легкая лихорадка с потоотделением, высокая утомляемость, отсутствие аппетита, нарушение пищеварения, кашель с примесью крови в мокроте. Выявить возбудителя туберкулеза лабораторными тестами удается не всегда.

Вторичный нодулярный туберкулез. В отличие от милиарного туберкулеза, эта форма наносит вред здоровью пациента очень сильно. На патогенное действие возбудителя организм реагирует усиленным отделением экссудата. Возбудители туберкулеза выделяются в огромном количестве и обладают высокой вирулентностью. Они могут появиться как извне, так и из уже существующих очагов инфекции, что происходит гораздо чаще. Во многих случаях вторичный нодулярный туберкулез развивается из закрытого милиарного туберкулеза вследствие снижения иммунной сопротивляемости организма (см. Иммунитет, нарушения).

В любом случае болезнь возникает у пациентов, уже болевших туберкулезом. В результате этого более или менее сильно поражаются легкие, а также другие органы. Типичной клинической картиной этого является туберкулезный инфильтрат в нодулярных очагах, величина которых может быть с горошину или с грецкий орех и которые локализуются всредних или верхних участках легких, долевой инфильтрат, причем процесс захватывает всю долю легкого или весь сегмент до очень тяжелой казеозной долевой пневмонии и бронхопневмонии с равномерным распределением очагов. Патологический процесс может захватить и разрушить всю долю легкого или большую часть обоих легких. При нодулярном туберкулезе казеозный некроз распространяется очень быстро, так что окружающим здоровым тканям не удается его ограничить. Нодулярный туберкулез проявляется в основном уже описанными симптомами, но гораздо тяжелее и зависит от течения пульмональной формы. Туберкулез начинается чаще всего остро, с высокой температурой и в зависимости от величины пораженной области легких сопровождается более или менее сильной одышкой. Другие признаки туберкулеза: боли в груди и суставах, потливость и бледность. И наконец клиническую картину туберкулеза завершает плохое состояние пациента. В легочной фазе симптомы усиливаются, если образуются каверны, которых в обоих приведенных случаях становится все больше и некротический процесс прогрессирует быстрее и обширнее, и окружающим тканям уже не удается его ограничить. Однако гораздо чаще встречается инфильтрат, который вызывает менее угрожающие жалобы, чем при обеих других формах туберкулеза. Часто течение туберкулеза напоминает грипп. Эта форма очень коварна, так как врач из-за неопределенности симптомов может запоздать с адекватным лечением. Некоторые авторы считают, что причиной туберкулезного инфильтрата в 80% является хронический туберкулез легких.

Хронический туберкулез легких. В основном вторичные очаги инфекции могут развиваться также, как первичные очаги первичного комплекса туберкулеза, однако в первом случае прогноз менее благоприятен. Пациенты, которые давно или недавно заболели очаговым вторичным милиарным или нодулярным туберкулезом, после того как возбудитель туберкулеза проник через вдыхаемый воздух, рассеялся из казеозной массы через бронхи или проник в потоке крови и переселился в другие части легких, могут полностью излечиться. В очагах может образоваться фиброзная ткань, которая затем образует каверны. При образовании каверны казеозная масса разжижается протеолитиче-скими веществами из лейкоцитов и вытекает через бронхи, причем легочная ткань погибает и на ее месте образуется каверна. Эта форма туберкулеза может быть полностью излечена, а могут образоваться каверны как типичный элемент хронического туберкулеза. В первичной стадии каверны образуются в исключительно редких случаях, а во вторичной стадии - очень часто; они являются характерным признаком хронического туберкулеза. Если каверны образуются, а адекватное лечение туберкулеза не проводится, в большинстве случаев это приводит к хроническому туберкулезу. Решающей причиной возникновения каверны, по-видимому, является инфекция, однако важную роль играют также механические факторы, которые способствуют увеличению объема каверны. Известно, что легочная ткань эластична и может "съеживаться". И только благодаря вакууму в плевральной щели легкие внутри грудной клетки находятся в напряженном состоянии. Эластичность стенок каверны позволяет уменьшить ее величину. Подобный феномен можно наблюдать с натянутой резинкой: если напряженная поверхность повреждена, с увеличением напряжения отверстие увеличивается, а резинка рвется все больше и больше. Подобное воздействие оказывают дыхательные движения: стенки каверны постоянно подвергаются растяжению и сжатию. И разумеется, закрытию и заживлению каверн не способствуют спайки между листками плевры, глубокое дыхание и кашель. При возникновении каверн особенно важную роль играют морфолого-биологические факторы (казеоз, ферменты, место и величина очага инфекции, количество выделившегося экссудата, образование дренажных бронхов и общая реакция организма), а также статико-механические (состояние напряжения легких) и механико-динамические элементы (дыхательные движения, кашель и др.).

Каверны и фиброз. Каверны - это открытые или яйцевидные полости в легочной ткани; они могут быть разной величины: величиной с горошину или с кулак, могут образовывать гигантские полости, распространяющиеся по всему легкому. Если лежащий в основе этого некротический процесс приобретает хронический характер, стенки каверны, состоящие из трех слоев, постепенно утолщаются. Во внутреннем, некротически-экссудативном, слое ткань растворяется в результате казеоза. У более молодых каверн этот слой соответственно более мощный, чем при хронических формах. Средний слой, состоящий из соединительной ткани и пронизанный множеством сосудов, образован грануляционной тканью, которая пытается ограничить патогенный процесс. Если один из проходящих там сосудов разрывается, возникает кровотечение. Наружный слой с "возрастом" каверны утолщается, стенки ее становятся жесткими, при этом в результате роста слоя разрушаются граничащие с ней альвеолы. Этот слой является результатом стремления организма отграничить больные области от здоровой ткани. При хроническом туберкулезе доминирует соединительная ткань и каверны, и по величине может быть оценена сила реакции организма на болезнь. Итак, хронический туберкулез можно рассматривать как своего рода баланс между патогенным воздействием возбудителя и иммунной реакцией организма, причем ни организм, ни болезнь не могут окончательно победить друг друга. Соединительная ткань возникает в результате превращения рыхлых фибриновых волокон в коллагеновые волокна. В этом процессе могут участвовать клетки, образующие кровеносные капилляры и выстилающие альвеолярные стенки. Соединительная ткань, которая впоследствии может приобрести эластичную консистенцию, заполняет крупные участки поврежденной легочной ткани.

Легкие больных хроническим туберкулезом, пораженные в большей или меньшей степени, в конце концов пронизываются тяжами из соединительной ткани, образовавшимися на месте разрушенной легочной паренхимы и окружающими каверну. Тем самым форма больных туберкулезом участков также изменена в большей или меньшей степени.

Симптомы туберкулеза. Туберкулез может иметь самые различные формы проявления, поэтому очень трудно вкратце описать связанные с ним симптомы, так как они сильно варьируют в зависимости от места и величины повреждений. Решающую роль играет также то, какие части преобладают, кавернозные или соединительнотканные, какова форма туберкулеза - активная или жалобы объясняются остаточными явлениями.

Самые типичные симптомы туберкулеза - кашель с более или менее обильной мокротой, содержащей очень много микобактерий туберкулеза, потливость и легкая лихорадка. Относительно часто туберкулез может вспыхивать вновь, причем вышеназванные симптомы усиливаются и сопровождаются похуданием, потерей аппетита и чувством подавленности. Достаточно часто следствием может быть кровохаркание. По аналогии с изменениями в легких нарушается и легочное кровообращение. В области каверн сеть альвеолярных капилляров разрушена, поэтому оставшаяся здоровая ткань, чтобы снабдить организм кислородом, вынуждена прогонять больше крови. В результате и сердце вынуждено больше работать, так что при хронических формах туберкулеза типичным последствием является гипертрофия правого желудочка и последующая сердечная недостаточность. Это ведет к снижению дыхательной функции, уменьшению насыщаемости крови кислородом, которое проявляется в виде цианоза (синеватая окраска кожи и слизистых оболочек) и одышки при физических нагрузках.

Течение туберкулеза. Но и хронический туберкулез может быть излечен, хотя это происходит гораздо реже, чем при острых формах туберкулеза. В большинстве случаев состояние пациента скорее стабилизируется, чем наступает полное выздоровление. В связи с этим следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящее время терапевтические возможности в большинстве случаев позволяют прибегать только к неадекватным методам лечения в начальных стадиях туберкулеза. Достаточно длительное лечение туберкулеза, продолжающееся месяцы, позволяет организму полностью восстановить сопротивляемость и привести к клинико-рентгенологическому излечению. Хроническая форма туберкулеза возникает редко. Туберкулезные больные, которые выписываются из больницы с отрицательным клиническим и радиологическим результатом, должны продолжать соответствующее лечение туберкулеза минимум 2 года. В благоприятных случаях хронический туберкулез излечивается, но следы борьбы организма с возбудителем туберкулеза остаются. Из этих повреждений чаще всего встречаются фиброзы, эмфизема, бронхоэктазы и гипертрофия правого желудочка сердца. Помимо уже упомянутых фиброзов, которые замещают больные ткани, могут также возникнуть фиброзы, определяемые регнтгенологически как туберкулезные повреждения, причины которых до сих пор однозначно не выяснены. Фиброзы, если они захватывают еще и плевру, ведут к изменениям в легких, причем легочная ткань размягчается. Обычно фиброзы образуются вместе с эмфиземой (вторичная парафиброзная эмфизема). Кроме того, эмфизема может образоваться после бронхита в комбинации с туберкулезом или без него или от туберкулеза как такового. Эмфизема может возникнуть также при закупорке бронха вследствие туберкулезных повреждений, захватывающих бронхи или лимфатические узлы. Она может охватить весь сегмент или долю легкого, а если закупорился главный бронх, то и все легкое. Перибронхиальные фиброзы легочных тканей и фиброзы стенок бронхов могут привести к бронхоэктазам. При этом действие сил растяжения извне или давления, оказываемого изнутри (кашель и др.), приводит к растяжению ветвей бронхов, которое объясняется пониженной эластичностью соединительной ткани.

Туберкулез кожи. Формы его проявления самые различные. В большинстве случаев возбудителем туберкулеза кожи, так же как туберкулеза внутренних органов, является человеческий вид микобактерии туберкулеза; причем человек может быть инфицирован также бычьим типом. Туберкулез кожи - болезнь относительно редкая. Инфицирование происходит через зараженные предметы, открытые очаги инфекции или через мокроту туберкулезного больного. Туберкулез кожи может возникнуть также, если возбудитель распространяется из глубинных очагов через кровь и лимфу, а также из поверхностных очагов, расположенных вблизи кожи. Как и у висцеральных форм, различают первичную и вторичную формы туберкулеза кожи. Первичный туберкулез, который возникает исключительно при первом контакте с возбудителем болезни, проявляется в форме узловатых красновато-желтых папул, которые постепенно увеличиваются с тенденцией к образованию нарывов. Часто также начинается лимфангиит и воспаление региональных лимфатических узлов. Эти симптомы в совокупности называют первичным туберкулезным комплексом. Он часто сопровождается плохим самочувствием, чувством подавленности, отсутствием аппетита и лихорадкой по вечерам. На этой стадии туберкулиновый тест чаще всего отрицательный. Существуют еще папулонекротические и лихеноидные формы, а также индуративная эритема. Две первые формы характеризуются коричневатыми папулами, которые в центре некротизируются, распадаются и образуют язвы, или фолликулярными узелками, образующими подушки, напоминающие чешуйчатый лишай. Через недели или месяцы они исчезают. Индуцированная эритема наблюдается преимущественно у молодых женщин и образует красно-фиолетовую пластинчатую корку, которая может уплотняться (ульцеральная форма). Локализация чаще всего на щеках. После проявления болезни температура тела снижается. Протекает туберкулез кожи, как правило, в подострой форме, однако состояние пациента может ухудшиться при физических нагрузках или на холоде, или временно улучшиться, прежде всего летом.

Туберкулома. Туберкулома - особая форма туберкулеза. Одни врачи рассматривают ее как особый вид заболевания при туберкулезном процессе, другие - как особую форму вторичного туберкулеза, так как через годы болезнь может вспыхнуть вновь. В медицине термином "туберкулома" называют изолированное круглое затемнение диаметром по меньшей мере 1 см, состоящее из казеозной массы разной степени плотности, отграниченной от окружающей ткани соединительнотканной оболочкой. Туберкулома может происходить от каверны с закупоренным дренажным бронхом, которая вновь заполнена казеозной массой, или возникнуть в результате обволакивания одной или нескольких туберкул фиброзной оболочкой. Казеозное ядро содержит множество живых вирулентных бактерий туберкулеза. Таким образом, при туберкуломе всегда существует потенциальный риск рецидива болезни. Так, при снижении сопротивляемости организма может произойти внезапное рассеивание возбудителя и туберкулезный процесс вспыхивает вновь. В настоящее время туберкуломы встречаются гораздо чаще, чем еще несколько десятилетий тому назад, причем, по всей вероятности, их возникновению способствуют новые методы лечения.

Туберкуломы очень трудно диагностировать, и прежде всего отличить от опухоли, поэтому сейчас врачи склонны удалять их хирургическим путем, так как лекарственная терапия малоэффективна. Во многих странах, как и раньше, сообщение о болезни является по медицинским причинам желательным, но не обязательным. Дилетанты переполнены информацией о "современных болезнях", таких, как СПИД, которые все больше и больше вытесняют из их сознания туберкулез, да и врачи, и в первую очередь врачи-пульмонологи, большую часть своих устремлений и знаний, в убеждении, что туберкулез вскоре будет считаться искорененной болезнью, направляют на лечение других неотложных болезней дыхательных путей. К сожалению, приходится исходить из более высокого числа заболевших, так как болезнь, с одной стороны, связана со все еще плохими социальными условиями, а с другой - не всегда правильно поставлен диагноз. Следует напомнить, что в мире каждые 10 минут один человек умирает от туберкулеза. К счастью, в европейских странах смертность значительно ниже. Если рассматривать ситуацию в мировых масштабах, то и смертность, и заболеваемость приобретают особое значение в Азии, где смертность в ее абсолютном значении самая высокая, а в Африке зарегистрирована самая высокая частота заболеваний и самая высокая относительная смертность. По развитым странам данные, несомненно, лучше, но медицина все еще далека от своей цели полностью победить туберкулез. Причина этого заключается прежде всего в двух проблемах. Эти проблемы взаимодействуют между собой, и каждая из них затрудняет достижения медицинской цели сама по себе и усложняет дело по причине узкого взаимодействия. Первое: речь идет о больших иммиграционных волнах из стран третьего мира в более развитые страны, и второе - взрывное распространение СПИДа. В Африке 75% больных туберкулезом заболевают также СПИДом. В Латинской Америке их 15%, в Северной Америке и Западной Европе - 7,5%. В Азии проблема не столь актуальна, хотя и этому континенту угрожает опасность взрыва обеих пандемий, хотя инфицирование ВИЧ (см. Вич-инфекция (СПИД)) еще редко, но 1,5 млрд человек в возрасте между 15 и 50 годами являются носителями микобактерии туберкулеза. В Италии также среди ВИЧ-положительных пациентов часто туберкулез, в редких случаях приводящий в смерти, является первым признаком иммунодефицита. Решающую роль в распространении туберкулеза играют иммиграционные передвижения без достаточного медицинского контроля. Сегодня благодаря улучшению гигиенических условий и большим терапевтическим возможностям врачи могут затормозить острые заболевания, но чаще всего полностью вылечить пациента они не в состоянии. Правда, излечение возможно и в первичных острых случаях даже относительно часто, а у пожилых пациентов с практически хроническим течением болезни оно наблюдается чрезвычайно редко. В этих случаях состояние пациента может стабилизироваться, но полного излечивания не происходит. Уже добились успехов в стабилизации болезни, но с этим могут быть связаны отрицательные последствия, так как при большом количестве больных туберкулезом повышается опасность заражения. Поэтому очень важно, чтобы при всех случаях открытой формы туберкулеза больных госпитализировали, так как повышается риск распространения возбудителя туберкулеза. Кроме того, только в больнице пациент может получить обязательное адекватное лечение. Для распространения туберкулеза типичным является возрастной сдвиг, при котором состоится первый контакт с возбудителем болезни. Почти все люди заражаются микоба-ктериями туберкулеза. Еще несколько десятилетий тому назад это происходило, как правило, в первые годы жизни, а сейчас первичная инфекция обнаруживается преимущественно в 20-30-летнем возрасте. Исследования в США показали, что из 152000 обследованных моряков в возрасте от 17 до 20 лет только 4,6% уже однажды болели туберкулезом. В Италии по причине большой опасности заражения этот процент выше. 25 процентов детей в возрасте 14 лет уже имели контакт с туберкулезной палочкой, тогда как согласно решению ВОЗ индекс должен составлять 1% (подчеркивают преимущества высокого гигиенического стандарта). Известно, что у взрослых сопротивляемость против возбудителя туберкулеза выше, чем у детей.

Профилактика Туберкулеза. Профилактика, как и при других инфекционных заболеваниях, в первую очередь заключается в обязательной регистрации болезни с уведомлением, диагностировании ее, изоляции пациента, дезинфекции, предохранительных прививках и в специфических случаях медикаментозной профилактике. Обязательная регистрация с уведомлением осуществляется лишь в особых случаях, например, при заболевании сотрудников социальных служб или лиц, занятых на предприятиях, связанных с приготовлением и продажей продуктов питания. Точный диагноз - одно из важнейших средств профилактики заболевания. Чем раньше туберкулез будет выявлен, тем легче и быстрее он будет излечен. Поэтому даже при отсутствии типичных жштоб необходимо проводить регулярное обследование и флюорографию.

Особенно необходимо проводить эти мероприятия у школьников в период полового созревания, у кормящих грудью и прежде всего у лиц, живущих под одной крышей с туберкулезными больными. Для лиц, занятых в пищевой промышленности, эти обследования, а также рентген легких обязательны. Для профилактики туберкулеза следует проводить разъяснительную работу, особенно в отношении общих гигиенических мероприятиях. Статистические и случайные данные уже много раз доказывали, что количество первичных больных тем выше, чем ниже гигиенический стандарт и чем хуже питание. Поэтому профилактика туберкулеза является в первую очередь социальной проблемой. Особенно следует соблюдать гигиенические нормы для молока, так как среди крупного рогатого скота туберкулез очень сильно распространен и существует постоянная опасность заражения инфицированным молоком или молочными продуктами. Поэтому для успешной борьбы с туберкулезом необходимо употреблять исключительно кипяченое или пастеризованное молоко или молоко от элитных коров, среди которых нет ни одной больной туберкулезом. Борьба с туберкулезом в этой области заключается в своевременной выбраковке коров, инфицированных бычьим видом микобактерии и имеющих положительную туберкулиновую реакцию. Пациенты с открытой формой туберкулеза прежде всего должны соблюдать строгую диету. В любом случае лучшим решением является пребывание таких больных в стационаре. И не только потому, что пребывание больных в семейном кругу само по себе является нежелательным, но и потому, что он сам опасен для остальных членов семьи. Инфекция, как правило, переносится при разговоре или кашле через вылетающие капельки. Поэтому важными, но, к сожалению, редко выполняемыми больным профилактическими мероприятиями являются следующие: при кашле прикрывать рот рукой и всегда использовать собственную, специальную плевательницу. Вне дома для этой цели использовать платок, который, как и нижнее белье, стирают отдельно и дезинфицируют. Приборы и посуда больного должны храниться отдельно. Целесообразно также как можно чаще держать на прямом солнце постельное белье и комнату больного. Возбудитель не выносит прямого солнечного света и погибает. Если туберкулезный больной умирает или меняет место жительства, помещение следует основательно продезинфицировать, так как следующий жилец очень легко может заразиться туберкулезом. Чтобы действительно очистить квартиру, надо как следует убрать все комнаты, а не только комнату больного: соскрести стены, продраить пол и все продезинфицировать, все малоценные вещи уничтожить. Недостаточно покрыть стены простой известковой краской, так как известь, как щелочное дезинфекционное средство, микобактерии не убивает. Для этого целесообразно обратиться на санэпидемстанцию.

Лечение туберкулеза. Если совсем недавно при лечении туберкулеза использовались два существенных элемента: постельный режим и усиленное питание, то потом они по большей части потеряли свое значение. Сегодня скорее считают, что не стоит отягощать организм слишком обильной пищей и что для сохранения функций организма, прежде всего пищеварения, необходима небольшая физическая нагрузка, без этого противотуберкулезные средства могут нанести вред. Естественно, при тяжелых формах туберкулеза больного следует уложить в постель. При других формах пациент также может несколько часов отдыхать в шезлонге, по возможности на свежем воздухе. Благодаря покою дыхательная деятельность уменьшается и стимулируются восстановительные процессы в легких. Для больных туберкулезом нет специфической диеты, просто пиша должна соответствовать пластическим и энергетическим потребностям организма и содержать больше витаминов.

Раньше большое значение придавали климатическому лечению. Сейчас считают, что это полезно, но ведущее место этот метод потерял, уступив его имеющимся в распоряжении лекарственным формам лечения. В любом случае для острых, подострых и хронических форм туберкулеза, при которых поражена большая часть легких и, как следствие, наблюдаются нарушения сердечной деятельности, рекомендуется равнинный климат. Горный климат (1000-1800 м над уровнем моря) стимулирует нервную систему и обмен веществ. Он прежде всего показан больным с неострой формой (хронический мили-арный туберкулез, "молодые" инфильтративные формы, пациентам с искусственным пневмотораксом). Климат холмов (500-800 м над уровнем моря) особенно благоприятно действует на пациентов, у которых болезнь стабилизировалась, или на неспокойных пациентов с лабильной вегетативной нервной системой. Женщины, больные туберкулезом, в случае беременности могут быть совершенно спокойны, так как болезнь при неповрежденной плаценте не передается плоду. Однако сразу после родов новорожденного следует содержать отдельно от матери. Именно по этой причине больной матери не рекомендуются кормить ребенка грудью. К этому следует добавить, что кормление грудью может ухудшить состояние здоровья матери. Некоторые врачи считают период лактации даже более опасным, чем беременность, так как течение болезни может ускориться.

Терапевтические средства, в корне изменившие течение туберкулеза легких, были разработаны всего 25 лет тому назад. В 1944 году был открыт стрептомицин, который позволил лечить первичные и острые формы туберкулеза. С тех пор появились другие многочисленные синтетические антибиотики, так что сегодня можно выбирать уже из десятка средств. Целенаправленное применение этих активных веществ при продолжительном лечении, если нет индивидуальной сверхчувствительной реакции организма, в большинстве случаев приводит к выздоровлению.



  Добавить страницу Туберкулез в закладки.


Новое на сайте
Популярные материалы



Реклама

Статистика

Rambler's Top100

Это интересно
 
Главная       Новости       Статьи       Контакты       Карта сайта       
Материалы представленные на сайте предназначены только для ознакомленя.

Copyright © 2009-2022 www.healthfulsite.ru