Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки - это часто встречающееся изъязвление стенки органа может быть либо поверхностным, либо обнаруживаться вследствие перфорации (прободение) стенки желудка или кишки. (см. также Язва)

Говоря о язве желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют в виду нарушение целостности тканей в одной или нескольких точках желудка (см. Желудок) или двенадцатиперстной кишки. Язва может затронуть только слизистую оболочку или перфорировать целую стенку органа. Язва встречается чрезвычайно часто. 2% женщин и 6% мужчин в работоспособном возрасте бывают поражены такой язвой. Среди мужчин в возрасте 45-53 лет язвой болеют до 10% пациентов. Поэтому очевиден социальный фактор при возникновении язвы. Язва двенадцатиперстной кишки, которая чаще поражает молодых людей, большей частью встречается у людей из менее обеспеченных слоев общества.

Причины возникновения язвы. Лишь в отношении немногих заболеваний в последнее время так изменилось мнение, как в отношении причин возникновения, методов лечения язвенной болезни. Среди прочих возросло признание роли наследственной предрасположенности: у близких родственников возможность заболевания в 3 раза больше. Риск даже удваивается, если речь идет о родственнике мужского пола. Психический склад личности (бессилие, неврастения, боязливость), которую многие годы считали патогенным фактором, сегодня рассматривают скорее как следствие, чем причину самого заболевания. Другим важным фактором, ответственным за возникновение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, считают курение.

Точно так же в возникновении язв могут быть повинны антиревматические препараты, прием которых может провоцировать кровотечения. Следует также, обратить внимание на возможную патогенную роль бактерий хеликобактер. Меньшее значение придают сегодня привычкам людей в приеме пищи и напитков (вряд ли кто-нибудь придерживается диеты, даже кофе и в не большом количестве алкогольные напитки не пренебрегают принимать на полный желудок). Психическое состояние пациента часто остается совсем без внимания. Нет сомнения, что не одна причина, а сразу несколько приводят к язвам. Комплекс этих причин изменяет равновесие между агрессивными и защитными факторами в пользу первых и влияет на слизистую оболочку желудка. У здоровых людей слизистая оболочка находится в постоянном контакте с такими эндогенными агрессивными веществами, как соляная кислота и пепсин, входящие в состав желудочного сока, но она обладает хорошими собственными защитными механизмами. К ним относятся:

Слизистый барьер: слой слизи покрывает поверхность желудка и защищает ее от воздействия соляной кислоты или пепсина. Исследования желудочного секрета при язве у больных обнаружили снижение слизеобразования или качественное изменение слизи. Поэтому стенка желудка у больных менее защищена.

Образование ингибиторов желудочного секрета: в нормальных условиях двенадцатиперстная кишка при соприкосновении с пищей выделяет гормон (энтерогастрон), который сдерживает действие желудочного секрета. Снижение продукции этого гормона сопровождается увеличением образования соляной кислоты.

Нормальное кровоснабжение желудка: врожденные или приобретенные аномалии (спазмы, тромбозы желудочных артерий) которые препятствуют кровотоку, снижают защитные возможности слизистой оболочки.

Язвы желудка трудно лечить, так как в отличие, например, от поверхностных кожных язв, они постоянно находятся в зоне воздействия кислого желудочного содержимого. Поэтому, как правило, язва желудка имеет хроническое упорное течение и требуют длительного лечения.

Симптомы язвы. Пептическая язва может быть бессимптомной или проявляться через легкие, нетипичные симптомы, которые иногда могут обостриться вследствие кровотечения или перфорации стенки желудка. Эти симптомы варьируют в зависимости от локализации язвы. Проявление болей (см. Боль (боли))- самый важный, а у многих пациентов единственный симптом язвы. Типичной характеристикой этих болей является сезонность их возникновения, особенно весной или осенью, и определенный ритм появления в течение суток. При язве желудка вскоре после приема пищи у пациентов появляется чувство тяжести в подложечной области, затем возникают боли. Образуется так называемый "ритм четырех состояний": еда - хорошее самочувствие - боль - хорошее самочувствие.

При язве двенадцатиперстной кишки в отличие от язвы желудка, боль возникает или через несколько часов после еды или натощак и ощущается как спазм или чувство "жжения". Ритм при такой язве называют "ритмом трех состояний": еда - хорошее самочувствие - боль. Характерный признак пептической язвы заключается в ослаблении или исчезновении болей с приемом пищи или щелочных растворов (пищевая сода, некоторые сорта минеральных вод). Боли при язве возникают в верхней части живота (см. Живот) (в центре, выше пупка); возможна также их иррадиация в другие области в зависимости от расположения язвы: под ребра (в верхней части живота), а именно на правой стороне; в спину, с двух сторон вдоль нижних ребер; и редко в грудину. Боль воспринимают субъективно как точечную. Иногда вместо боли возникают изжога, отрыжка, тошнота, чувство голода или переполнения желудка, или помутнение сознания, аналогично тому, что происходит при снижении содержания глюкозы в крови.

Характерным для этих язв является повышенный аппетит у больных, несмотря на боли. Несмотря на это часто возникает чувство тошноты и рвота. Курение, алкоголь, эмоциональные перенапряжения, излишества в еде усиливают эти симптомы, в то время как прием пищи малыми порциями, молоко и лекарства, нейтрализующие кислоту в желудке, способствуют уменьшению болей. Первоначальная гипотеза, согласно которой кислота желудочного сока раздражает рецепторы и нервные волокна, которые в зоне язвы обнажены, была опровергнута. В настоящее время считают, что боли возникают за счет возрастающего давления в области кишечника, которое вызывается отеком тканей при язве. Однако и этот предполагаемый механизм окончательно не доказан. Рвота при язвах бывает редко: частый симптом - повторная отрыжка с кислым привкусом. Запоры - также часты; их можно объяснить небольшим количеством принимаемой пищи (мнимый запор), приемом пищевых продуктов, которые не стимулируют сокращения кишечника (так как из-за сокращения желудка боли становятся сильнее), а также спазмом кишечника.

Диагноз Язва. При постановке диагноза язва, решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию. Наиболее высокопрогностическим признаком язвы является так называемая "ниша", но ее при рентгеноскопии не всегда можно распознать. Эффективной является также гастродуоденоскопия с помощью гибкого специального эндоскопа. Этим гибким стекловолоконным прибором диаметром 1 см можно наблюдать непосредственно за состоянием слизистой оболочки и возможными язвенными поражениями. Современные эндоскопы проецируют изображение на экран, на котором можно наблюдать слизистую желудка и кишечника. Использование цветовых контрастов значительно облегчает диагностику.

Осложнения Язвы. Язва сама по себе оставалась бы всего лишь проявлением хронической болезни, если бы не существовала опасность ее осложнений: кровотечений, перфорации стенки органа и последующего стенозирования. Почему эти внушающие страх осложнения возникают столь внезапно? Поражение стенки желудка протекает различным образом: стенка может долгое время оставаться неповрежденной и в благоприятных случаях воспаление даже может регрессировать. В других случаях поражение стенки может развиваться. Стенка желудка пронизана множеством кровеносных сосудов, которые вблизи язвы закупориваются. Поэтому кровотечения не наблюдается. Если же язва растет очень быстро и захватывает незакупоренные сосуды (в большинстве случаев - артерии), она прорывает их стенки и вызывает кровотечение.

Сила кровотечения зависит от величины поврежденного кровеносного сосуда. Непосредственными причинами кровотечений в большинстве случаев считают чрезмерные нагрузки, избыточные приемы пищи или чрезмерное питье. Чаще всего кровотечение возникает ночью: больной просыпается, чувствует резкую усталость, головокружение, часто зевает, бледнеет. Появляются тошнота, рвота, понос. Если перед этим наблюдались боли в желудке, то теперь они прекращаются. Экскременты черные ("дегтеобразный стул"), менее 1 мл крови достаточно, чтобы вызвать такую окраску. В рвотных массах может обнаружиться свежая кровь, или черноватое вещество. Это вещество имеет вид "кофейной гущи" и состоит из крови, которая окислилась соляной кислотой желудочного сока. У пациента может наступить коллапс, симптомы которого: бледность, пот, бессилие, частый поверхностный пульс и тенденция к потере сознания. Следует немедленно вызвать врача, а больного уложить и не тревожить до тех пор, пока не придет врач.

Таким же образом проявляет себя и перфорация (прободение стенки). В этом случае язва поражает стенку желудка так глубоко, что полностью разрушает ее. В стенке желудка образуется отверстие. В этом случае симптомы прободения проявляются внезапно. Хотя возможно, что они проявлялись и предварительно, например, в виде "болей при сотрясении". В этом случае пациент, например при езде на автомобиле, подвергаясь тряске, ощущает колющую боль в желудке. Затем возникает острая боль в форме "укола" в верхней области желудка: через отверстие, которое образовалось в стенке желудка, содержимое желудка поступает в брюшную полость. Впоследствии это содержимое раздражает брюшину, вызывая сильные боли. У пациента нет лихорадки, артериальное давление остается в норме, но стенка желудка напряжена и очень тверда. В этом случае также следует вызвать врача и направить пациента в больницу. Если не прибегнуть к срочному оперативному вмешательству, то в течение 24-48 часов возникнет гнойное воспаление брюшины (см. Перитонит). Еще до прихода врача необходимо положить на живот пациента грелку со льдом. Еще одно осложнение, которое может развиться у пациента, страдающего хронической язвой - стеноз. Речь идет о сужении стенки желудка, которое чаще всего локализуется в области привратника, то есть в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Пища не может проходить через это сужение, остается в полости желудка и поэтому всегда начинается рвота. Единственно возможным лечением в этих случаях язвы является хирургическое вмешательство.

Язва и рак. О взаимозависимости между язвой желудка, двенадцатиперстной кишки и раком все еще идут споры. В настоящее время преобладает мнение, что злокачественная дегенерация язвы является скорее исключением, чем правилом, что сама язва уже на начальных стадиях развития несет в себе зачатки доброкачественности или злокачественности. Поэтому нельзя говорить о раковом дегенеративном перерождении язвы. Следовательно, необходимо своевременно различать собственно воспаленную ткань от опухолевой. Возраст пациента, длительность проявления симптомов, отсутствие аппетита и похудание не играют решающей роли для постановки дифференцированного диагноза. Но известное значение имеет развитие уже существующих симптомов, в частности тошнота, потеря аппетита (см. Аппетит) и ощущение переполнения желудка непосредственно после приема первых порций пищи. Однако более надежный диагноз ставят только после рентгеноскопии, гастроскопии, биопсии, а также анализа желудочного сока.

Лечение язвы. Имеющиеся в распоряжении терапевта средства не вполне удовлетворительны, поскольку они не устраняют причины, вызвавшие язву, а направлены только на лечение самой язвы и ее симптомов. Это приводит к возникновению большого количества рецидивов. Острую форму пептической язвы нужно лечить, как прибегая к общим мероприятиям, так и с помощью лекарственных средств. К первым относится особенно постельный режим. Рекомендованы также психическое и физическое расслабление не менее чем в течение 20-30 дней.

Диета для больных язвой. До включения антагонистов соляной кислоты и ионов водорода основная стратегия лечения базировалась на "функциональном отдыхе" желудка. При этом врач предписывал больному определенную диету. Цель этой диеты состояла в том, чтобы нейтрализовать свободную кислоту желудочного сока питательными веществами, содержащими белки или жиры. Последние исследования показывают, что подобная диета окончательно научно не обоснована. Кислотность желудочного сока в течение 24 часов не претерпевает никаких изменений при нормальной пище или по диетической. Оказалось, например, что молочная диета способствует нарушениям обмена веществ (щелочный и молочный синдром, нарушение жирового обмена). Иногда даже повышается кислотность, что не способствует излечению язвы. Какой же диеты должен придерживаться пациент с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки? Следует соблюдать взвешенную, с нормальным количеством калорий диету, которая богата нерафинированными пищевыми продуктами. Прием пищи должен быть трехкратным. Большую осторожность следует проявлять к продуктам питания, которые вызывают повышенное кислотообразование (кофе, чай, концентрированные бульоны и др.). Эти продукты не следует принимать на голодный желудок и вообще ограничить.

Алкоголь и язва. Что касается алкоголя, то его прямое влияние на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки не доказано в отличие от острого гастрита, в возникновении которого роль алкоголя несомненна. Было замечено, что алкоголь, принимаемый в малых дозах, может даже благоприятствовать лечению язвы двенадцатиперстной кишки.

Никотин и язва. Курение в высшей степени способствует развитию пептической язвы. Выкуривание больше десяти сигарет в день понижает вероятность излечения язвы, повышает риск возникновения рецидивов и способствует появлению осложнений. Не существует лекарственных средств, которые эффективны против курения, поэтому единственное разумное предложение - произвольный отказ от курения.

Лекарственная терапия язвы. Лекарственная терапия язвы преследует следующие цели: краткосрочная - устранение болей и быстрое подавление симптомов язвы; долгосрочная: предохранение от рецидивов заболевания и осложнений. Чтобы достичь этих целей, нужно обеспечить равновесие между соляной кислотой и пепсином, желчью, возможно, бактериями и защитными механизмами слизистой оболочки.

Антацидные средства для лечения язвы: первостепенной целью лечения является снижение выделения ионов водорода и последующего образования кислоты. Продукты на основе гидрокарбоната (сода и кальций) не применяют, не смотря на буферное действие, так как они дают много побочных эффектов (метаболический алкалоз и гиперкальцемия с увеличенным отделением желудочного сока). В основном применяют антацидные средства (гидроокись магния или гидроокись алюминия). Применяемые в отдельности или в комбинации с другими лекарственными средствами, они гарантируют удовлетворительное буферное действие. Наблюдается побочное действие также в форме снижения всасывания в кишечнике. При язвах двенадцатиперстной кишки эти лекарства оказывают не только болеутоляющее, но и лечебное действие, если применяются в течение 4-6 недель. Результат тот же, что и при использовании Н2-антагонистов, особенно цитамина. При язве желудка, напротив, это действие гораздо слабее.

Переносимость антацидных средств при язве в обычно применяемых дозировках - хорошая. Соединения гидроокиси магния часто вызывают понос. Лекарства, в которых содержится много гидроокиси алюминия, чаще вызывают запор. Кроме того, гидроокись алюминия из-за всасывания кишечником фосфатов вмешивается в обмен минеральных веществ (кальция и фосфора) с последующими остеопорозом и остеомаляцией (см. Остеопороз). Это особый случай, когда потребление фосфатов у пациентов сокращено уже благодаря диете. К этому добавляется еще проблема с всасыванием алюминия. Оказалось, что уже после краткого терапевтического цикла (4 недели) с низкими дозировками принимаемых алюминиевых соединений в тканях скапливается парадоксально много металла. Интересно также, что одновременный прием антацидов, в частности соединений алюминия, вызывает всасывание других лекарственных средств и снижает биодоступность антибиотиков (тетрациклин).

Н2-антагонисты для лечения язвы: благодаря внедрению блокаторов гистаминовых рецепторов открылись совершенно новые перспективы лечения язвы. С помощью этих препаратов можно блокировать действие ряда веществ - гистамина, гастрина, вызывающих сокоотделение, ацетилхолина. Используя эти вещества, можно достичь исцеления язвы за 8-12 недель у 84-88% пациентов. Наиболее частые побочные эффекты Н2-антагонистов касаются желудочно-кишечного тракта: диарея (1%), тошнота и рвота (0,8%). Кроме того, описаны отдельные случаи спутанности сознания, высокая утомляемость, приступы головокружения, прежде всего у пожилых людей и у людей с недостаточностью функций печени и почек. Другими побочными явлениями лекарств являются гинекомастия (увеличение грудных желез у мужчин) и импотенция. В настоящее время имеется большой выбор препаратов для лечения язвы, одной только дозы которых (20 мг) достаточно, чтобы на 24 ч. полностью прекратить выделение кислоты. Действие препарата зависит от его дозы и времени лечения и вызывает устойчивое улучшение примерно через 5 дней терапии. При дозе, например, 20 мг омепразола в день у 96% больных наступало излечение в течение 4 недель. При дозировках 40-60 мг лечебный процесс шел так быстро, что за 14 дней было излечено 100% пациентов. Особо эффективен препарат при болевых симптомах. При дозировках 20-60 мг в день боли прекращались на 24-72 часа. До сих пор нет никаких указаний на его значительные и постоянные побочные эффекты. Тем не менее в редких случаях наблюдают кожную сыпь, тошноту, рвоту, понос.

Антибактериальные медикаменты для лечения язвы. Поскольку возможно, что Helicobacter pylori играет самостоятельную роль в возникновении пептической язвы, то при лечении могут применяться антибиотики. Однако, существует мнение, что только лишь антибиотиков для лечения язвы недостаточно.

По поводу лечения пептической язвы возникают следующие вопросы:
Когда следует начинать лечение? Какое лекарственное средство эффективно? Какова дозировка предписанного препарата? Какова длительность лечения? Лечение язвы начинают только после установления точного диагноза. Для этого нужны предварительные исследования: эндоскопия и рентгенография с двойным контрастом при язвах двенадцатиперстной кишки и в любом случае - эндоскопия и биопсия при язвах желудка. До тех пор пока диагноз не установлен, симптоматическое лечение язвы можно осуществлять с помощью антацидов. Последние действуют всегда благотворно. Они улучшают самочувствие и общую клиническую картину. Только в особых случаях, еще ДО установления диагноза немедленно приступают к лечению, направленному на подавление сокоотделения. На вопрос о рекомендуемом лекарстве для лечения язвы ответить трудно. Учет различных причин возникновения язв не допускает единообразной формы терапии. В специальной литературе обосновывают применение как лекарств, которые подавляют агрессивные факторы (антисекреторные, в частности, Н2-антагонисты), так и усиливают защитную функцию слизистой оболочки. В настоящее время среди рекомендуемых препаратов преобладают Н2-антагонисты, так как их преимущества очевидны: быстрое обезболивание, быстрое лечение, простота применения и хорошая переносимость.

К операции при язве прибегают только тогда, когда медикаментозное лечение язвы не приносит результата, боли продолжаются или возникают осложнения язвы.