Мочекаменная болезнь (камни в почках)

Мочекаменная болезнь - нефролитиаз, Камни в почках. Хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, если камни в почках не выходят сами и постоянно являются причиной болезненных колик (см. Колика).

Камни в почках образуются из веществ, которые обычно растворены в моче: мочевой кислоты, солей, оксалатов, фосфата кальция и др. В зависимости от локализации этих конкрементов различают следующие формы мочекаменной болезни:

• почечные камни, если они локализуются в канальцах почек или почечной лоханке;
• камни мочеточников;
• камни мочевого пузыря.

Форма камней в почках так же, как и их количество и химический состав, могут быть самыми разными. Если камней в почках немного и они небольшие, то форма их чаще бывает валикообразной или округлой. Многочисленные камни в почках часто бывают более крупных размеров и онитрутся друг о друга, что зачастую происходит с камнями мочевого пузыря; меняется и их форма. Более крупные камни в почках приобретают наконец форму полости, в которой они находятся (исходящие камни). Поэтому в почечной лоханке и в канальцах находят кораллообразные разветвленные камни, в мочеточнике - продолговатые. Объем их варьирует - от мелких зерен до камней, занимающих всю полость почечной лоханки.

Причины образования камней в почках. Часто мочевые камни в почках являются следствием сопутствующих заболеваний (см. Заболевания почек) или генетически обусловленных нарушений обмена веществ. Однако в 70-80% случаев установить точную причину мочекаменной болезни не удается. Поэтому говорят об идиопатической мочекаменной болезни. Часто камни в почках обнаруживают у родственников, что наводит на мысль о наследственном характере мочекаменной болезни. Условиями, которые способствуют образованию камней в почках, являются наличие в моче веществ, вызывающих кристаллизацию, а также ряд обстоятельств, ведущих к образованию камней в почках(задержка, застой мочи, ацидоз или алкалоз мочи, инфекции мочевыводящих путей, см. Цистит и др.). Кроме того, существует заболевание, которое можно рассматривать как определяющую, единственную причину образования мочевых камней в почках. Речь идет о первичном гиперпаратиреоидизме (гиперфункция паращитовидных желез). При этом заболевании резко возрастает содержание кальция в крови и в моче, вследствие чего возникают камни в почках, в данном случае - из солей кальция. Этот вид камней вообще является самым распространенным среди мочевых камней в почках. Большинство камней в почках состоят из оксалата кальция (красновато-серого оттенка), далее следуют камни из фосфата кальция (беловатые), а затем - из нитрата кальция. Не так часто встречаются камни в почках из мочевой кислоты (коричневые), и совсем редко - из цистина (зеленоватые) или ксантина (коричневато-желтые). У больных подагрой, естественно, повышается вероятность появления мочекислых камней в почках (с 5 до 30%), поскольку это заболевание сопровождается повышенным содержанием мочевой кислоты в моче. Что касается развития и локализации камней в почках, то здесь исходят из того, что все они вначале возникают в почечной лоханке, а затем, насколько позволяют их размеры, перемещаются в мочеточник и далее, вплоть до мочевого пузыря. Там камни в почках могут продолжать расти (например, при простатите), либо выделяются с мочой естественным путем. По пути следования камень может защемляться, чаще всего в почечной лоханке или мочеточнике, блокируя тем самым мочевыводящие пути.

Распространенность мочекаменной болезни. Мочевые камни в почках у мужчин встречаются гораздо чаще, чем у женщин. Соотношение между пациентами-мужчинами и пациентами-женщинами составляет 3:1. Наиболее часто камни в почках бывают в возрасте от 30 до 40 лет. Географически мочекаменная болезнь распространена очень неравномерно. Есть регионы, где мочекаменная болезнь встречается наиболее часто (Египет, Китай, Россия, Мадагаскар, Юго-Восток Соединенных Штатов и Турция). В других странах мочекаменная болезнь представляет редкость (Южная Индия, Север Китая, Ирландия и Северная Америка). По-видимому, мочекаменная болезнь связана с особенностями питания людей, проживающих в этих районах, и разницей климатических условий. Однако только этим объяснить феномен дифференцированного распространения мочекаменной болезни невозможно.

Симптомы мочекаменной болезни. Мочевой камень может длительное время никак не обнаруживать своего присутствия в организме и незаметно расти в теле человека. Симптомы мочекаменной болезни могут быть настолько незначительны, что они не воспринимаются как симптомы мочекаменной болезни. И только после того, как возникают боли различной интенсивности, а в моче появляется осадок в виде песка, подозрение на мочекаменную болезнь быстро подтверждается. Главным симптомом камня в почках в любом случае является боль. Наиболее четко она ощущается при приступе мочекаменной болезни, или почечной колике. Приступы боли при этом связаны с внезапным спазмом стенок мочеточника, в просвете которого защемлен камень, и, возможно, расширением почечной лоханки, поскольку отток мочи оттуда затруднен.

Боли при почечной колике вначале периодические, однако со временем они становятся все сильнее и регулярнее. Они начинаются в области поясницы и распространяются по ходу мочеполового тракта, а также иррадиируют в пах, внутреннюю сторону бедер,перианальную область, яичко и головку полового члена (у женщин в большие половые губы); иногда также в спину и в область ниже реберной дуги. Боль при мочекаменной болезни не только является невыносимо острой, но и сопровождается чувством беспокойства и возбуждения; у пациента выступает холодный пот, возникают чувство страха и судороги в мышцах, часто с головокружением (см. Головокружение) и рвотой. По мере продвижения камня боль обостряется, но после того как он пройдет мочевыводящие пути, боль сразу исчезает. Больной ощущает облегчение, общая симптоматика мочекаменной болезни постепенно затихает. Мочеиспускание при приступе почечной колики вялое, в моче присутствует кровь (гематурия). Приступ завершается либо возвратом камня в почечную лоханку, либо его проникновением в мочевой пузырь. Если же камень защемляется полностью и выйти ему некуда, то, разумеется, на самопроизвольное прекращение колик рассчитывать не приходится.

Встречаются камни в почках, которые парадоксальным образом именно из-за своего большого размера, оставаясь в зафиксированной позиции, не причиняют боли. Единственным симптомом мочекаменной болезни в данном случае является неопределенное чувство сжатия в боку. Особенно часто это имеет место при так называемых "вылитых" камнях в почках, принимающих форму полости, в которой они находятся. Это обстоятельство, разумеется, затрудняет своевременное диагностирование мочекаменной болезни.

Диагностика камней в почках. В настоящее время имеется достаточно диагностических средств для того, чтобы своевременно и с достаточной надежностью обнаружить наличие мочевых камней в почках. При этом нельзя недооценивать возможность наступления колик и своевременно к ним подготовиться. Рентегоскопическое исследование является самым важным. Во многих случаях (до 80%) камни в почках состоят из солей кальция (оксалаты, фосфаты, карбонаты), которые не пропускают рентгеновских лучей. Таким образом на рентгеновском экране камни в почках видны хорошо. Камни в почках, состоящие из урата, ксантина, аммоний-магниевого фосфата, на экране не видны. Сделать видимыми их можно посредством урографии с помощью контрастного вещества. С помощью ультразвукового исследования (сонография) можно определить также мелкие камни в почках(диаметром до 5 мм), причем неважно, из какого материала они состоят. Однако камни, находящиеся в мочеточнике, с помощью этого метода определить нельзя. Невозможно также точно выявить в мочевых путях возможные повреждения и изменения, вызванные мочекаменной болезнью. Простой в сущности метод ультразвукового исследования очень практичен и служит прежде всего для наблюдения пациентов с асимптоматическими камнями в почках.

Огромное значение имеют для выявления камней в почках также лабораторные исследования. Они нацелены на то, чтобы обнаруживать в моче кровь и седименты, а также избыток кислоты или щелочного содержимого. В крови исследуют содержание кальция и мочевой кислоты. Для терапевтических целей важными являются определение химического состава камней в почках и, возможно, бактерий в моче. Очертания камня можно определить уже на рентгеновском экране. Урография уточняет диагноз и помогает точно установить локализацию, объем и возможные, обусловленные камнем в почках, нарушения мочевыделительных органов и мочевыводящих путей, а также функционирование другой почки. В очень редких случаях, когда камни в почках не видны на рентгеновском экране (мочекислые камни), с помощью катетера закачивают в мочеточник воздух с тем, чтобы обнаружить конкременты (пневмопиелография).

Осложнения мочекаменной болезни. Осложнения при мочекаменной болезни довольно часты. Если камень среднего объема, это может привести к гидронефрозу (отек почки), в течение длительного периода существует опасность воспаления, возможно также развитие процесса до пиелонефрита и пиелонефроза (см. Нефрит (нефротический синдром)). Даже если эти осложнения мочекаменной болезни слабо выражены и протекают медленно, все же они свидетельствуют о поражении почек. Особенно опасна хроническая инфекция, поскольку она в своей завершающей стадии приводит к почечной недостаточности или сморщиванию почек.

Лечение мочекаменной болезни. При мочекаменной болезни терапевтическое лечение преследует три цели. Главная - купирование колик, т. е. экстренная помощь пациенту. Во-вторых, необходимо устранить условия, которые привели к образованию камня в почках. И в-третьих, оперативным путем устранить сами камни в почках, которые вызвали колики или последующие осложнения мочекаменной болезни. Боли при колике снимают анальгетиками; хороший эффект оказывают местные тепловые аппликации и спазмолитические средства.

Новые методы удаления почечных камней. Современные способы оперативного вмешательства с помощью эндоскопа произвели настоящую революцию в области хирургии, в частности удалении камней из почек. Метод, называемый чрескожное почечное камнесечение, представляет собой минимальное хирургическое вмешательство в организм. Поскольку этот метод не представляет для пациента слишком большой нагрузки, многие медицинские центры берут его на вооружение. Этот новый способ удаления камней из почек может заменить традиционные хирургические методы, по крайней мере в отдельных случаях мочекаменной болезни. Для лечащего врача он бесспорно имеет целый ряд преимуществ. К тому же уменьшаются сроки пребывания в больнице выздоравливающих после операции пациентов.

При чрескожном камнесечении через кожу вводят зонд в мочеточник. Почечный камень хирург может видеть с помощью эндоскопа. Если камень не очень большой, его удаляют сразу с помощью специальных щипцов. Более крупные камни дробят посредством ультразвуковых или ударных волн. Фрагменты камня либо отсасывают, либо оставляют на месте, чтобы они вышли естественным путем. Такое лечение мочекаменной болезни проводят под местной или общей анестезией. Уже на следующий день пациент может вставать, а через 3-4 дня его можно выписывать из больницы. Тончайшие послеоперационные швы закрывают простым пластырем, а при необходимости обрабатывают противовоспалительными препаратами.

Другой достаточно распространенный метод - экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. Его можно использовать и для дробления желчных камней (см. Желчные камни). В случаях, когда литотрипсия чревата осложнениями или болями у пациентов, можно комбинировать оба метода. Вначале проводят чрескожную нефролитотомию, за ней - литотрипсию. При этом отдельные камни можно извлекать через кожу, а более крупные дробить так, чтобы при последующей литотрипсии было легче разрушить их до более мелких фракций. Оба метода можно применять в один прием, избегая необходимости лишний раз давать пациенту наркоз. Однако оба эти метода не во всех случаях дают успешный результат. Будут ли результаты положительными, зависит от целого ряда факторов, о которых будет сказано ниже. Речь идет о характеристиках камней (размер, форма, твердость, локализация) и о свойствах мочевыводящих путей.

Оперативное удаление камней из почек. Показания для оперативного удаления мочевых камней в почках существенно ограничены. Традиционную операцию проводят обычно только лишь при таких почечных камнях, которые настолько крупны, что дробление их с помощью экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии невозможно или требует слишком много времени. Однако и здесь используют метод литотрипсии. Прежде опасались, что при хирургическом удалении камней в почках оставшиеся части их могут вызывать воспаление или повторное образование камней. Теперь же после проведенной операции удается полностью освобождать мочевые пути от остатков камней. Хирург может отказаться от излишней радикальности при проведении операции и стремления сразу удалить все части камня. Это можно сделать при помощи ударных волн без всякого повреждения окружающих тканей.

Профилактика образования камней в почках. Все виды камней, будь то почечные или печеночные, имеют тенденцию давать рецидивы. В частности, у пациентов с камнями в печени можно наблюдать, как в 20-30% случаев уже примерно через год после их удаления возникают те же самые проблемы. Поэтому всех пациентов, у которых были обнаружены камни в почках, необходимо тщательным образом исследовать на предмет выявления причины мочекаменной болезни. Прежде всего выясняют характер и происхождение мочекаменной болезни. Если она связана с основным заболеванием - первичным гиперпаратиреодизмом, почечным канальцевым ацидозом, цистинурией или инфекционным заболеванием, то она легко корригируется соответствующей лекарственной терапией и хирургическим лечением. С введением в практику безболезненных и безопасных методов исследований нет веских причин отказываться от выявления основной причины мочекаменной болезни. Камни в почках часто могут являться первым симптомом, указывающим на существование другого общего заболевания. Поскольку это могут быть в том числе и тяжелая патология, требующая срочного лечения, не следует ограничиваться лишь симптоматической терапией мочекаменной болезни.

Наблюдения за пациентами с мочекаменной болезнью позволяют сделать следующие выводы:

• В 60% всех случаев можно предупредить образование камней в почках, если пациент будет употреблять много жидкости (3-4 л ежедневно) и тем самым стимулировать диурез. Столь обильное потребление жидкости, разумеется, иногда может быть противопоказано, например, при сердечной недостаточности или при высоком кровяном давлении. Кроме того, из ежедневного рациона придется исключить блюда с повышенным содержанием кальция и оксалатов.
• Мочекаменная болезнь является хронической, поэтому пациент должен регулярно наблюдаться у врача. При идиопатическом нефролитиазе, который составляет примерно 70% всех случаев, в моче часто повышается содержание кальция. Этого необходимо избегать, принимая диуретики (мочегонные средства).