Матка

Матка - женский мышечный полый орган. В матке происходят прикрепление яйцеклетки и развитие зародыша; Матка локализована в полости малого таза. (см. Грудной и новорожденный ребёнок, беременность)

Формирование Матки во внутриутробном периоде происходит при длине плода около 65 мм, когда сливаются нижние отделы парамезонефральных протоков. В это время Матка двурогая, позже она становится седловидной. Изгиб в области дна Матки к моменту рождения постепенно уменьшается. Разделение Матки на тело и шейку осуществляется в конце 16-й недели внутриутробной жизни. Длина Матки в период внутриутробного развития увеличивается примерно в 4 раза, при этом в связи с различными темпами роста тело Матки увеличивается в 6 раз, шейка матки - в 3 раза. В течение всего времени внутриутробного развития размеры шейки Матки превышают размеры ее тела. При сроке беременности 8 мес. соотношение длины тела и шейки Матки плода составляют примерно 1:3. Масса Матки молодой нерожавшей женщины составляет в основном 46 г, рожавшей женщины 50 г. В периоде постменопаузы происходит постепенное уменьшение размеров Матки. Активнее всего этот процесс в первый год после прекращения менструаций. К 80 годам длина Матки - в среднем 4,3 см, ширина - 3,2 см, переднезадний размер - 2,1 см. Уменьшение размеров Матки, вызванное физиологической гипоэстрогенией, происходит за счет атрофии слизистой оболочки Матки, замещения мышечной ткани фиброзной и склерозирования сосудов. Угол между телом и шейкой Матки исчезает, и вследствие атрофических изменений в связочном аппарате, поддерживающем Матку, она смещается кзади.

Матка у женщин детородного возраста имеет грушевидные очертания, уплощенные в переднезаднем направлении. Тело Матки - верхняя, наиболее массивная ее часть - суживается книзу и переходит в шейку Матки, которая имеет коническую форму у девочек и девушек, цилиндрическую - у взрослых женщин. Шейку Матки подразделяют на две части: надвлагалищную (расположенную выше прикрепления свода влагалища) и влагалищную (выступающую во влагалище). Место перехода тела Матки в шейку сужено и называется перешейком Матки. Верхнюю часть тела Матки (выше впадения в нее маточных труб) называют дном матки. Полость Матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого находятся отверстия маточных труб. Полость Матки переходит в канал шейки матки, суженное место перехода именуют внутренним маточным зевом. Канал шейки матки открывается во влагалище отверстием матки (наружный маточный зев). У нерожавших наружный маточный зев имеет поперечно-овальную форму. У рожавших - форму поперечной щели. Отверстие Матки отделено передней и задней губами.

Стенка Матки выстлана тремя оболочками: слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозрой (периметрии). Толщина и состояние слизистой оболочки тела Матки зависят от фазы менструального цикла. В ее строме находятся простые трубчатые железы. Выделяют базальный и функциональный (поверхностный) слои слизистой оболочки тела Матки. В базальном слое, прилегающем к мышечной оболочке, имеются нижние отделы желез. Изменения в базальном слое в течение менструального цикла практически не происходят: во время менструации он не отторгается. Эпителий желез базального слоя слизистой оболочки тела Матки служит источником регенерации ее функционального слоя, отторгающегося во время менструации. В функциональном слое находятся рецепторы гормонов яичников, под воздействием которых в нем происходят циклические пролиферативные и секреторные вариации в течение менструального цикла.

Слизистая оболочка перешейка Матки практически одинакова по строению со слизистой оболочкой ее тела, но отсутствует четкое разделение на базальный и функциональный слои. В период менструации отторгается только поверхностный эпителий перешейка. Слизистая оболочка канала шейки Матки образует одну продольную складку и отходящие от нее под острым углом пальмовидные складки, которые соприкасаются друг с другом. Эти складки способствуют скоплению слизи в канале шейки Матки, что препятствует проникновению в полость Матки содержимого влагалища. Железы слизистой оболочки канала шейки Матки - ветвящиеся, продуцируют слизистый секрет, состав которого меняется в период менструального цикла. В области наружного маточного зева однослойный цилиндрический эпителий переходит в многослойный плоский, покрывающий влагалищную часть шейки матки.

Матка располагается как бы в геометрическом центре малого таза, немного ближе к его передней стенке между мочевым пузырем и прямой кишкой; соответственно различают пузырную и кишечную поверхности Матки. В норме продольная ось Матки ориентирована вдоль оси таза. Дно Матки при пустом мочевом пузыре в большинстве случаев наклонено кпереди, а пузырная поверхность Матки обращена вперед и книзу; тело Матки по отношению к шейке чаще находится под тупым открытым кпереди углом (антефлексия). Иногда Матка наклонена кзади (ретроверсия), при этом возможно образование открытого кзади угла между телом и шейкой Матки (ретрофлексия).

Кровоснабжение матки в основном осуществляется маточными артериями (ветвями внутренних подвздошных артерий), а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной части аорты). Кроме того, дно Матки кровоснабжается тонкими ветвями артерий круглых связок Матки, которые отходят от нижних надчревных артерий. Эндометрий снабжает кровью артериолы, берущие начало в миометрий: базальный слой - короткие (базальные) артериолы, функциональный слой - спирально изогнутые (спиральные) артериолы. В фолликулярной фазе менструального цикла одновременно с ростом эндометрия образуются дополнительные витки спиральных артериол. Спиральные артериолы заканчиваются многочисленными капиллярами. Венозная кровь отводится из Матки по венам, которые вблизи ее краев формируют сплетение, окружающее маточные артерии и их ветви (венозное маточное сплетение). Число вен в функциональном слое эндометрия и их диаметр увеличиваются по мере его роста, особенно в лютеиновую фазу менструального цикла.

Лимфа от шейки и тела Матки оттекает во внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, от тела Матки - также в поясничные и крестцовые. От дна Матки лимфа собирается не только в перечисленные выше, но и в глубокие паховые лимфатические узлы.

Иннервация Матки осуществляется вегетативной нервной системой: симпатические волокна идут к ней от нижнего подчревного (тазового) сплетения, от поясничных и крестцовых узлов симпатических стволов; парасимпатические - от внутренностных тазовых нервов. Чувствительную иннервацию Матки обеспечивают периферические отростки ложных однополюсных клеток спинномозговых узлов (нижних грудных, поясничных и крестцовых), которые идут от интерорецепторов Матки в составе вегетативных нервных волокон в соответствующие отделы спинного и головного мозга.

Главной функцией Матки является детородная (генеративная). Она слагается из четырех ведущих компонентов; подготовки Матки к восприятию и имплантации яйцеклетки; создания оптимальных условий для ее роста и развития после имплантации; протекции плодного яйца; рождения плода и элементов плодного яйца по окончании периода беременности.

Циклические изменения слизистой оболочки Матки служат необходимым условием подготовки Матки к восприятию и развитию плода. Если оплодотворение созревшей яйцеклетки не осуществилось, функциональный слой слизистой оболочки Матки отторгается, что происходит с кровянистыми выделениями из половых путей (менструация). В случае оплодотворения зародыш через маточную трубу поступает в полость Матки, где в результате физиологических процессов слизистой оболочки созданы лучшие условия для его имплантации и последующего развития.

Слизистая оболочка Матки во время беременности превращается в толстую и влажную отпадающую (децидуальную) оболочку. Клетки компактного слоя отпадающей оболочки богаты гликогеном и обладают фагоцитарными свойствами; на первых стадиях беременности они обеспечивают питание зародыша. Отпадающая оболочка учавствует в формировании плаценты.

Матка как сильный мышечный орган постоянно находится в состоянии тонуса. В процессе периода беременности по мере растяжения Матки возможны колебания ее тонуса, обычно не проявляющиеся значительными сокращениями мускулатуры. Значительное повышение тонуса Матки отмечаются незадолго до родов. Сокращение мускулатуры Матки происходит при половом акте, В случае присутствия подслизистых узлов миомы матки, полипов эндометрия.

Методы исследования Состояния Матки. При сборе анамнеза выясняют информацию, касательно менструального цикла, детородной функции. Обращают внимание на проявления: боли в низу живота или пояснице, маточные кровотечения, бели (см. Бели (Выделения)), бесплодие и др. Состояние Матки устанавливают путем осмотра шейки Матки с помощью влагалищных зеркал, внутреннего влагалищного, влагалищнобрюшностеночного, прямокишечно-брюшностеночного исследований. По показаниям производят зондирование матки (исследование цервикального канала и полости Матки с применением специального маточного зонда), диагностическое выскабливание слизистой оболочки Матки, биопсию, лапароскопию (очень редко ее разновидность - кульдоскопию). С целью выявления заболеваний шейки Матки используют кольпоскопию, которую иногда дополняют цервикоскопией - осмотром канала шейки Матки, для диагностики внутриматочной патологии, также распространена гистероскопия. Установить функциональное состояние матки и яичников помогают тесты функциональной диагностики.

Ультразвуковые методы исследования применяют для определения размеров и положения Матки, выявления ее патологических процессов. Эти методы не инвазивны, высоко информативны и не имеют противопоказаний. Рентгеноконтрастные методы исследования кровеносных сосудов Матки (внутриматочная флебография, селективная ангиография) используют главным образом в онкологической практике. С целью диагностики опухолей Матки иногда производят радионуклидное исследование. Для исследования лимфатических сосудов Матки и регионарных лимфоузлов выполняют радионуклидную или прямую контрастную лимфографию.

Патологии Матки. Пороки развития матки разнообразны.

Отсутствие (аплазия) матки обнаруживается обычно в период полового созревания в связи с ожиданием менструаций. В этом случае при исследованиях Матка не выявляется или на ее месте пальпируется небольшой тяж цилиндрической формы. Удвоение Матки проявляется наличием двух обособленных маток, каждая из которых, как правило, соединяется с соответствующей частью раздвоенного влагалища. Одно из влагалищ может быть замкнутым, и в нем скапливается менструальная кровь (гематокольпос); одна из Маток может не иметь сообщения с влагалищем, в результате чего Матка наполняется менструальной кровью (гематометра). В этих случаях возникают циклические боли в низу живота. Могут отмечаться и другие пороки развития двойной Матки: асимметричное развитие маток, полное или частичное отсутствие полости в одной или обеих матках, отсутствие канала шейки в одной из маток. Двурогая Матка представляет собой два разделенных или слившихся рога (при слиянии рогов в области дна Матки образуется седловидная матка). Двурогая Матка может иметь одну или две шейки. Половины двурогой Матки могут быть асимметричными. При нормальном развитии одного рога и резко выраженном рудиментарном состоянии другого образуется однорогая Матка. Полость Матки может быть разделена перегородкой целиком или частично. При наличии двух правильно развитых Маток в каждой из них могут совершаться циклические изменения, наступить беременность, завершающаяся нормальными родами. При имплантации оплодотворенной яйцеклетки в рудиментарном роге может наступить его разрыв (особенно если беременность сразу не установлена), сопровождающийся внутрибрюшным кровотечением. Для диагностики и уточнения характера порока развития Матки применяют ультразвуковое сканирование, рентгенологическое исследование, в т.ч. в условиях пневмоперитонеума, лапароскопию и гистероскопию. Лечение пороков развития Матки при показаниях (гематометра, бесплодие) в основном хирургическое. Прогноз зависит от вида порока.

Недоразвитие правильно сформированной матки (гипоплазия) чаще связано с нарушением регулирующей функции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящим к снижению гормональной функции яичников - вторичному гипогонадизму. Гипоплазия Матки часто бывает одним из проявлений общего инфантилизма. Недоразвитая Матка из-за слабости ее связочного аппарата, как правило, имеет неправильное положение (нередко она чрезмерно загнута кпереди, угол между ее телом и шейкой острый - гиперантефлексия). Шейка недоразвитой Матки конической формы, маточные трубы часто удлинены и извиты. В периоде половой зрелости часто наблюдаются аменорея (см. Аменорея), олигоменорея (интервал между менструациями более 35 дней), бесплодие. В случае наступления беременности часто возникают самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Лечение включает физиотерапевтические методы, лечебную гимнастику, массаж Матки, применение гормональных препаратов. Прогноз при рациональном лечении благоприятный.

Аномалии положения матки. Часто наблюдается смещение Матки вниз по направлению к влагалищу - опущение или выпадение матки. В последовом периоде и раннем послеродовом периоде, а также при некоторых опухолях Матки возможен выворот матки. Кроме того, отмечаются смещение Матки вверх (элевация), изменение ее позиции (положения по отношению к геометрической оси малого таза) и наклонения тела, усиление или изменения перегиба между телом и шейкой Матки. По отношению к геометрическому центру малого таза Матки может быть сдвинута кпереди, вправо, влево. Тело Матки в основном наклонено кпереди (антеверсия), но возможно ее наклонение кзади (ретроверсия), в правую или левую сторону. Значительный перегиб между телом и шейкой Матки, находящейся в положении антеверсии, при котором угол между ними острый, называют гиперантефлексией. Иногда отмечается ретрофлексия - перегиб матки, при котором угол между ее телом и шейкой открыт кзади. Сочетание ретрофлексии с ретроверсией называют ретро-девиацией. Элевация Матки, изменения позиции, наклонения тела и перегиба Матки могут являться вариантом развития или следствием разнообразных патологических процессов (воспалительных, опухолевых и др.) матки и других органов малого таза; самостоятельного клинического значения они, в основном, не имеют. Жалобы могут отсутствовать, иногда отмечаются боли, нарушение менструального цикла, бели, расстройства мочеиспускания, запоры (см. Запор). Эти симптомы в основном определяются патологией, вызвавшей смещение матки.

Неправильное положение Матки распознают при гинекологическом исследовании, которое следует проводить после опорожнения мочевого пузыря и кишечника (см. Кишечник). В случае выявления аномалии положения Матки необходимо обследование для установления причины смещения Матки. Лечение направлено в основном на главное заболевание.

Повреждения Матки.

Ушибы Матки чаще отмечаются у беременных при падении, ушибе живота, поднятии тяжестей и могут привести к самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.

Разрывы шейки и тела Матки, травматический некроз шейки чаще появляются при патологическом течении родов.

Шеечно-влагалищные свищи могут быть результатом родовой травмы и перфорации матки во время аборта. При несостоятельном рубце на Матке (после кесарева сечения, удаления миоматозного узла, перфорации матки) может произойти разрыв Матки по рубцу во время последующей беременности и родов.

Брюшно-маточный свищ (сообщение между полостью Матки и передней брюшной стенкой) может образоваться после кесарева сечения и других операций со вскрытием полости Матки при заживлении раны вторичным натяжением. Лечение хирургическое.

Перфорация (прободение) Матки может возникнуть при криминальном, реже медицинском аборте в случае нарушения его техники либо в результате морфологических изменений стенки Матки (послеоперационный рубец, рак, хориокарцинома); иногда она возникает в случае применения внутриматочных контрацептивов. Перфорация Матки, как правило, сопровождается проявлениями, характерными для внутрибрюшного кровотечения (учащение пульса, бледность кожи, падение АД, скопление крови в нижних отделах брюшной полости, выявляемой перкуторно или при пункции задней части свода влагалища). В последующем возможно развитие ограниченного или разлитого перитонита (см. Перитонит). При повреждении других органов (мочевого пузыря, прямой кишки) может возникать острая боль, иногда проявляется шок. Как правило, лечение хирургическое: лапаротомия с ушиванием прободного отверстия, иногда надвлагалищная ампутация и даже экстирпация Матки. При перфорации Матки расширителем канала шейки матки или маточным зондом и отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения, повреждения мочевого пузыря, кишечника операции можно избежать; за пациенткой в этом случае ведется тщательное наблюдение. Появление признаков раздражения брюшины, внутрибрюшного кровотечения является показанием к лапаротомии. Прогноз при изолированной перфорации Матки и своевременном лечении, как правило, благоприятный, однако, при вовлечении в процесс мочевого пузыря, кишечника и развитии перитонита - серьезный.

Химические и термические повреждения Матки отмечаются редко; они могут быть результатом неосторожного применения с лечебной целью горячих растворов, а также различных химических агентов (к примеру, хлорида цинка, азотной кислоты, формалина, нитрата серебра). Химические повреждения возможны при криминальных абортах, когда в полость Матки вводят различные химические препараты; эти повреждения, в основном, сопровождаются инфицированием Матки с развитием эндомиометрита, а затем сепсиса. В остром периоде при химических и термических повреждениях Матки преобладают симптомы эндомиометрита и интоксикации (см. Интоксикация)(повышение температуры тела, боли в низу живота, иногда маточное кровотечение в результате некротических изменений слизистой оболочки Матки), а в случае инфицирования - симптомы перитонита и сепсиса. Лечение состоит в применении дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии, мероприятий, направленных на нормализацию водно-солевого обмена. При обширных некротических изменениях Матки с явлениями перитонита показано хирургическое вмешательство - экстирпация Матки с дренированием брюшной полости. После химических и термических повреждений могут образоваться рубцы, приводящие к заращению (атрезии) канала шейки Матки и внутриматочным сращениям (синехиям).

Инородные тела Матки - это в основном оставшиеся в полости Матки различные предметы, введенные с целью прерывания беременности, контрацепции, иногда при мастурбации.

Заболевания Матки.

Расстройства функции Матки проявляются как равило, нарушениями менструального цикла, связанным с этим бесплодием, невынашиванием беременности. Одной из главных причин невынашивания беременности является анатомическая и (или) функциональная несостоятельность перешейка и шейки матки.

Сужение и заращение (атрезия) канала шейки Матки и внутреннего маточного зева чаще являются следствием нарушения техники расширения канала шейки Матки во время различных операций и чрезмерно глубокого выскабливания слизистой оболочки. Атрезия канала шейки Матки или внутреннего маточного зева приводит к скоплению менструальной крови в матке (гематометра) и так называемой посттравматической аменорее. При этом появляются боли (см. Боль (боли)) в низу живота и в области крестца, особенно в дни ожидаемой менструации. Диагноз устанавливают при зондировании канала шейки Матки. Лечение - бужирование канала шейки Матки. Выскабливание слизистой оболочки Матки после абортов и родов, чаще повторное, может приводить (так же как химические и термические повреждения эндометрия) к образованию внутриматочных синехий, аменорее и бесплодию (синдром Ашермана). На основании гистероскопической картины выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы внутриматочных синехий. При легкой форме синехии тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости Матки, трубные углы ее свободны или частично облитерированы. При среднетяжелой форме синехии плотные, занимают менее четверти полости Матки, дно Матки частично облитерировано, а трубные углы - полностью. При тяжелой форме синехии плотные, занимают более четверти полости Матки, дно Матки и трубные углы полностью облитерированы.

В теле Матки, на наружной поверхности ее шейки, в области задней стенки канала шейки могут локализоваться очаги эндометриоидной ткани. Распространенным заболеванием является эрозия шейки матки.

Воспалительные процессы могут локализоваться в слизистой и мышечной оболочках тела матки (эндомиометрит), в слизистой оболочке канала шейки Матки (цервицит). При проникновении возбудителей инфекции в ткани Матки возможно образование абсцесса, при котором могут произойти некроз и секвестрация участков миометрия, в некоторых случаях развивается гангрена Матки. Воспалительные процессы в матке иногда осложняются тромбозом ее вен. При нарушении оттока гнойного экссудата из полости Матки образуется пиометра. Воспалительный процесс в параметрии (параметрит) чаще является осложнением эндомиометрита.

Возбудители туберкулеза, (см. Туберкулез) проникая в Матку лимфогенным (при туберкулезе маточных труб) или гематогенным путем, чаще вызывают эндомиометрит. Диагностика туберкулезного эндомиометрита основана главным образом на гистологическом исследовании соскоба эндометрия, в котором обнаруживают туберкулезные гранулемы. Реже отмечается туберкулезное поражение влагалищной части шейки матки.

Первичный сифилис может поражать область влагалищной части шейки Матки, где локализуется первичный аффект. Проявления вторичного сифилиса (сифилитические папулы) на шейке Матки отмечаются редко. В третичном периоде сифилиса могут образоваться гуммы шейки Матки. Диагноз ставят на основании гинекологического обследования, результатов серологических реакций, обнаружения бледных трепонем в отделяемом язв, образующихся при распаде гумм.

Актиномикоз Матки (см. Актиномикоз) наблюдается редко и носит обычно вторичный характер (первичный очаг может находиться в других органах, например в слепой кишке); первичный актиномикоз возможен иногда при выпадении Матки. Наблюдаются диффузные плотные инфильтраты, множественные гнойники и свищи. Диагноз устанавливают на основании данных микроскопического исследования гнойного отделяемого из полости матки, в котором обнаруживают друзы актиномицетов.

Паразитарные заболевания Матки (см. Паразиты) отмечаются редко. Эхинококковые узлы в Матке чаще развиваются после прорыва в брюшную полость эхинококковой кисты (см. Киста) печени или селезенки. Эхинококковая киста обычно тугоэластической консистенции, мало подвижна, безболезненна, увеличивается медленно, иногда диаметр ее достигает 25-30 см. Для диагностики применяют инструментальные и лабораторные методы, в некоторых случаях показана пробная лапаротомия. Лечение хирургическое.

Конкременты, или маточные камни, могут образоваться при отложении солей кальция вокруг инородного тела или при проникновении в полость матки (например, через маточно-пузырный свищ) мочевого камня. В редких случаях в Матке остается умерший плод, который подвергается обызвествлению (литопедион). Маточные конкременты могут длительное время клинически не проявляться, но чаще вызывают боли, повреждение стенки Матки, ее инфицирование, маточные кровотечения. Для диагностики применяют метросальпингографию, ультразвуковой метод и гистероскопию.

Профессиональные заболевания матки наблюдаются относительно редко, главным образом в связи с нарушением правил техники безопасности при промышленном производстве различных видов синтетических каучуков, фармакологических препаратов и др., в случаях превышения ПДК химических агентов. Повреждающее действие этих факторов, в основном, опосредовано через систему гипофиз - гипоталамус - яичники. К профессиональным заболеваниям относят также опущение и выпадение Матки связанные с подъемом тяжестей, вибрацией и др. Особенно неблагоприятным может оказаться влияние таких факторов в период беременности (возможно ее преждевременное прерывание).

Предопухолевыми заболеваниями тела Матки считают рецидивирующую железисто-кистозную гиперплазию, атипическую гиперплазию и аденоматоз эндометрия. Некоторые авторы в эту группу включают и полипы эндометрия. У женщин репродуктивного возраста эта патология проявляется нарушением менструального цикла: длительными и обильными менструациями с укороченными промежутками между ними, появлением мажущих кровянистых выделений задолго до менструации; в периоде постменопаузы отмечаются незначительные кровянистые выделения из половых путей или маточные кровотечения. При этом в основном, Матка имеет обычные размеры. Диагноз устанавливают после раздельного выскабливания слизистой оболочки тела и шейки матки и гистологического исследования соскоба, метросальпингографии или гистероскопии. Раздельное выскабливание является не только диагностическим, но и лечебным методом. При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, полипах, аденоматозе эндометрия (в т.ч. при сочетании этих процессов) показана гормонотерапия. Женщинам до 40 лет назначают синтетические прогестины (оральные контрацептивы типа бисекурина, нон-овлона и др.), после 40 лет - синтетические гестагены (норколут, оксипрогестерона капронат). Курс лечения продолжается 6-12 мес. Каждые 3 мес. для контроля эффективности терапии рекомендуется цитологическое исследование аспирата из полости матки и (или) гистологическое исследование соскоба эндометрия, возможен ультразвуковой контроль.

К предопухолевым заболеваниям шейки Матки относят лейкоплакию (см. Лейкоплакия), эритроплакию, полип канала шейки Матки, среднетяжелую и тяжелую дисплазию. Эти заболевания могут проявляться сукровичными выделениями из половых путей, контактными кровотечениями. Диагноз основывается на данных осмотра шейки матки с помощью влагалищных зеркал, кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Полипы канала шейки матки имеют миндалевидную или округлую форму, гладкую или дольчатую поверхность. Лечение включает удаление полипа, выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки.

Эрозия шейки матки диагностируется обычно при кольпоскопическом, цитологическом и гистологическом исследованиях у женщин с лейкоплакией, эктропионом (выворотом слизистой оболочки канала шейки Матки), папиллярной или железистой эрозиями шейки Матки, редко - при клинически не измененной слизистой оболочке. С лечебной целью применяют электрокоагуляцию, криохирургические методы, воздействие лазером; при деформации шейки Матки показана конизация с помощью электрохирургического либо лазерного воздействия.

Опухоли Матки.

Доброкачественные опухоли. Наиболее частой доброкачественной опухолью Матки является миома, которая может развиваться как в теле, так и в шейке матки. На влагалищной части шейки Матки могут отмечаться папилломы - сосочковые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием и имеющие соединительнотканную основу с проходящими в ней сосудами. Они вызываются папиллома-вирусом человека, передаются половым путем, обнаруживаются в основном у молодых женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь. Различают три клинико-гистологических варианта папиллом шейки матки: остроконечные папилломы (половые бородавки), встречающиеся наиболее часто, плоские и инвертирующие (эндофитные) папилломы.

Остроконечные папилломы - обычно множественные пальцевидные образования на ножке (реже на широком основании), выступающие над поверхностью шейки Матки. В большинстве случаев одновременно поражаются вульва, влагалище и промежность. Часто эти папилломы наблюдаются при воспалительных заболеваниях шейки Матки, вызванных банальной микрофлорой, иногда гонококком. Диагноз устанавливается при осмотре шейки Матки с помощью влагалищных зеркал. При кольпоскопии после обработки слизистой оболочки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты в папилломах хорошо выявляется капиллярная сеть. В начальных стадиях развития папиллом, когда выросты очень малы, капиллярная сеть не видна, определяются только расширенные сосуды в виде красных точек.

Плоские и инвертирующие папилломы при осмотре шейки Матки с помощью влагалищных зеркал имеют вид участков утолщенного белесоватого эпителия с шероховатой поверхностью. При кольпоскопии на их поверхности обнаруживаются мозаичный или точечный сосудистый рисунок и другие изменения, напоминающие начальные стадии рака шейки Матки. Диагноз устанавливают на основании биопсии и гистологического исследования, которое позволяет не только исключить интраэпителиальный рак шейки Матки, но и уточнить тип папиллом. Гистологически инвертирующие папилломы отличаются от плоских псевдоинвазивным проникновением в подлежащую строму или в отверстия желез шейки Матки. Нередко плоские и особенно инвертирующие папилломы сочетаются с дисплазией эпителия и раком шейки матки.

Удаление папиллом не всегда эффективно, нередки рецидивы. Удовлетворительные результаты получены при электрокоагуляции и криодеструкции папиллом, а также при применении СО2-лазера. Прогноз при остроконечных папилломах благоприятный: при плоских и инвертирующих папилломах возрастает риск развития рака.

Злокачественные опухоли Матки включают рак, саркому и хориокарциному. Чаще встречается рак Матки, занимающий в структуре онкологической заболеваемости женщин второе место. Примерно в 90% случаев рак локализуется в шейке Матки, в 10% - в ее теле.

Рак шейки Матки наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 40-60 лет. Преинвазивный рак шейки Матки характеризуется атипическими изменениями покровного многослойного плоского эпителия без признаков инфильтративного роста. Средний возраст больных преинвазивным раком шейки матки - 40 лет. Отмечаются слизистые и кровянистые выделения из половых путей. У 15-25% больных течение бессимптомное. Диагноз устанавливают при кольпоскопии и гистологическом исследовании биоптата. Для оценки распространения процесса показано выскабливание слизистой оболочки канала шейки Матки. Лечение преинвазивного рака шейки М. строго индивидуально, зависит от возраста больной и сопутствующих заболеваний половых органов. У женщин до 40 лет можно ограничиться криовоздействием, лазерной, ножевой конизацией или электроконизацией шейки Матки с последующим наблюдением и цитологическим контролем 1 раз в 3 месяца. При сосуществовании преинвазивного рака шейки Матки и миомы матки, а также у женщин старше 40 лет предпочтительна экстирпация Матки. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Симптомами инвазивного рака шейки Матки являются обильные водянистые бели, контактные кровотечения, сукровичные выделения (у женщин репродуктивного возраста они возникают в межменструальном периоде). Боли в низу живота, в паховых областях и нижних конечностях появляются в поздних стадиях болезни, Описаны случаи развития беременности у больных раком шейки матки, при этом наблюдается более быстрый рост опухоли. При гинекологическом исследовании в области шейки Матки могут выявляться сосочковые, легко кровоточащие разрастания (экзофитная форма рака) или диффузное уплотнение и увеличение шейки Матки без видимого нарушения слизистой оболочки либо с изъязвлением и кратерообразным втяжением в области наружного зева шейки Матки (эндофитная форма рака). Диагноз подтверждают с помощью кольпоскопии, цервикоскопии, цитологическом исследования. Для определения степени распространения опухоли применяют цистоскопию, ректоскопию, внутривенную урографию, радионуклидную или прямую контрастную лимфографию. Лечение инвазивного рака шейки Матки оперативное, комбинированное или сочетанное лучевое. Профилактика рака шейки Матки заключается в раннем выявлении и лечении предопухолевых заболеваний шейки Матки, большое значение имеют периодические профилактические гинекологические осмотры с обязательным цитологическим исследованием мазков отделяемого из влагалища и канала шейки матки.

Рак тела Матки в основном отмечается у женщин в возрасте 50-60 лет. Опухоль обычно растет экзофитно, располагается на стенке Матки, преимущественно в области дна. Гистологическое строение соответствует аденокарциноме разной степени дифференцировки. Наиболее частыми симптомами рака тела Матки являются меноррагия, маточные кровотечения в межменструальном периоде и в постменопаузе, а также обильные водянистые бели и схваткообразные боли в низу живота. Размеры Матки длительно остаются неизменными, в дальнейшем увеличиваются за счет растущей опухоли, формирования гематометры и пиометры. Рак тела Матки метастазирует в подвздошные, параортальные и паховые лимфатические узлы, в стенку влагалища, а также печень, легкие и кости. Диагноз основывается на результатах цитологического исследования аспирата из полости Матки, метросальпингографии, гистероскопии, ультразвукового сканирования и раздельного выскабливания слизистой оболочки тела и канала шейки Матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Состояние регионарных лимфоузлов оценивают с помощью ультразвукового исследования, радионуклидной сцинтиграфии или прямой контрастной лимфографии.

Лечение рака тела Матки комбинированное: экстирпация Матки с придатками с последующей дистанционной гамма-терапией (на область малого таза). Если имеются метастазы в лимфатических узлах малого таза, дополнительно осуществляют подвздошную лимфаденэктомию, а в случае поражения опухолью придатков Матки - резекцию большого сальника. В последние годы все чаще используют гормональные препараты. При этом до операции назначают курс гормонотерапии (так называемую тест-дозу), эффективность которой по данным морфологического исследования и служит основанием для проведения послеоперационного лечения. Если операция не может быть выполнена в связи с тяжелым общим состоянием больной, показана сочетанная лучевая терапия. Во всех прогностически неблагоприятных случаях после проведенного лечения рекомендуется гормонотерапия (оксипрогестерона капронат, депостат), а при рецидивах и отдаленных метастазах - полихимиотерапия с использованием циклофосфана, метотрексата и фторурацила, а также адриабластин и производные платины.

Профилактика рака тела Матки включает обнаружение и адекватное лечение предопухолевых заболеваний эндометрия, особенно у женщин с ожирением, гипертонической болезнью (см. Гипертония) и сахарным диабетом (см. Диабет сахарный).

Саркома Матки - редкое заболевание, встречается во всех возрастных группах, преимущественно от 40 до 60 лет. Опухоль может возникать из мышечных клеток - лейомиосаркома, из клеток стромы эндометрия - эндометриальная стромальная саркома; из остатков эмбриональных тканей - смешанная мезодермальная опухоль. Саркома Матки чаще растет диффузно, реже имеет узловатый или полипозный вид. Опухоль может выступать в канал шейки Матки и во влагалище. Симптомы саркомы Матки при внутриполостном расположении: обильные слизистые с примесью крови выделения, маточные кровотечения, боли в низу живота. Опухоль в толще миометрия, как правило, бессимптомна. Более чем у половины больных саркома Матки развивается из элементов миоматозного узла или одновременно с ним. Объективными признаками озлокачествления миомы Матки являются быстрый рост опухоли, появление боли в низу живота, ухудшение общего состояния, анемия, повышение СОЭ. Для диагностики саркомы Матки используют раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и канала шейки Матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При интрамуральном или субсерозном расположении опухоли элементы ее в соскобе эндометрия могут отсутствовать, в этих случаях вспомогательными методами диагностики являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография и тазовая ангиография.

Лечение Саркомы Матки хирургическое - экстирпация Матки с придатками (у молодых женщин - с маточными трубами). При обнаружении саркомы с диффузным ростом в надвлагалищно ампутированной Матки по поводу предполагаемой миомы рекомендуется повторная операция, во время которой удаляют оставшуюся шейку Матки, яичник и (или) маточные трубы. Рецидивы опухоли, как правило, возникают в первые два года после операции. Лечение рецидивов по возможности оперативное. Саркома Матки устойчива к лучевым методам лечения и известным химиотерапевтическим препаратам. В неоперабельных случаях допустимо лучевое лечение (дистанционная гамма-терапия) или полихимиотерапия (карминомицин или адриабластин в сочетании с циклофосфаном или винкристином). В связи с тем, что саркома М. метастазирует в легкие, печень и кости иногда в отдаленные после операции сроки, диспансерное наблюдение за оперированными больными длительное, в течение всей жизни. Профилактика включает диспансеризацию больных с миомой Матки и рецидивирующими полипами эндометрия и своевременное оперативное лечение. Операции на Матке. К операциям на Матке относят зондирование канала шейки Матки и полости Матки; ушивание разрывов и различные виды ампутаций шейки Матки; конизацию (конусовидное иссечение) шейки Матки с помощью обычного, электрического или лазерного скальпеля; диатермокоагуляцию шейки Матки (воздействие на ткань шейки переменным электрическим током высокой частоты); выскабливание слизистой оболочки матки; вентрофиксацию (подшивание Матки к передней брюшной стенке при ее выпадении); вентросуспензию (фиксацию Матки к передней брюшной стенке с сохранением ее подвижности при отклонениях от физиологического положения); миомэктомию (вылущивание узлов миомы Матки); дефундацию (удаление дна Матки); надвлагалищную ампутацию (удаление тела Матки.); экстирпацию, или гистерэктомию - удаление тела и шейки Матки, при расширенной экстирпации Матки удаляют также тазовую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и верхнюю треть влагалища. Во время беременности применяют кесарево сечение (как родоразрешающую операцию или с целью прерывания беременности поздних сроков), вакуум-экскохлеацию и выскабливание с целью прерывания беременности.

При операциях на Матке, проводимых по экстренным показаниям (например, кровотечение из шейки Матки после биопсии, диатермокоагуляции, травмы, маточное кровотечение при подслизистой миоме и разрыве Матки), специальной предоперационной подготовки не проводят. В процессе подготовки к плановым оперативным вмешательствам назначают клинический анализ крови и мочи, определяют группу и резус-принадлежность крови, исследуют коагулограмму, проводят бактериоскопию влагалищных выделений. В предоперационном периоде осуществляют лечение сопутствующих заболеваний (например, анемии, сахарного диабета, заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы). В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на предупреждение тромбоза и воспаления вен. Перед операциями, проводимыми путем влагалищного доступа, в течение 2-3 дней назначают влагалищные спринцевания дезинфицирующими растворами. Накануне операции больным дают легкий обед, вечером - сладкий чай: вечером и утром назначают очистительные клизмы.

Пластические операции на шейке Матки могут быть выполнены под местной анестезией в сочетании с наркозом закисью азота. При лапаротомии применяют ингаляционный эндотрахеальный наркоз, эпидуральную или местную анестезию.