Косоглазие

Косоглазие — смещение зрительной оси одного из глаз (см. Глаз) от единой зрительной точки. Выделяют паралитическое и содружественное косоглазие.

Паралитическое косоглазие обусловлено повреждением глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, иннервирующих находящиеся снаружи (глазодвигательные) мышцы глаза — верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые, верхнюю и нижнюю косые. Паралитическое косоглазие может носить врожденный характер. При косоглазии, в случае локального повреждения одной из наружных мышц пораженный глаз отодвигается в противоположную сторону (угол первичного отклонения). При этом размер отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере отвода взгляда в сторону действия пораженной мышцы. При фиксации предмета пораженным глазом отводится здоровый глаз (угол вторичного отклонения), причем угол вторичного отклонения в основном шире угла первичного отклонения. При таком косоглазии движения глаза в сторону поврежденной мышцы отсутствуют или сильно ограничены. Наблюдаются двоение в глазах, в частности при свежих повреждениях, и головокружение (см. Головокружение), проходящие при закрывании одного глаза. При косоглазии, способность реально оценивать расположение предмета у больного глаза часто нарушена (ложная монокулярная проекция, или локализация). При косоглазии может отмечаться вынужденное положение головы — поворот или наклон ее в ту или другую сторону.

При парезе наружных мышц, в отличие от паралича, жалобы на двоение сохраняются, тем не менее отклонение глаза и сбой его подвижности значительно слабее выражены, часто вообще отсутствуют.

В случае одновременного нарушения функции нескольких наружных мышц симптомы косоглазия многообразны. При повреждении глазодвигательного нерва верхнее веко снижает положение, глаз подвинут кнаружи и немного книзу и может двигаться лишь в этих направлениях, зрачок расширен, на свет нет реакции, возможен паралич аккомодации (частичная офтальмоплегия). При поражении всех трех нервов проявляется полная офтальмоплегия; при параличе наружных мышц глаза, но без поражения функции сфинктера зрачка и ресничной мышцы отмечается неполная наружная офтальмоплегия, при вовлечении в патологический процесс только ресничной мышцы и сфинктера зрачка — неполная внутренняя офтальмоплегия.

Диагноз паралитическое косоглазие основывается на симптоматике и данных анамнеза и осмотра. Для того чтобы выяснить, какие мышцы поражены, прибегают в основном к исследованию двойных изображений. С целью оценки расположения очага поражения при таком косоглазии проводят скурпулезное неврологическое обследование.

Лечение паралитического косоглазия имеет целью, как правило, выявление и терапию основного заболевания. Для устранения двоения используют очки с призмами, окклюзию больного глаза или частичную окклюзию с помощью некоторого затемнения очкового стекла в той части поля зрения, где присутствует двоение. При стойких параличах и парезах рекомендована операция, которую производят не ранее чем через 6—12 мес. после активной консервативной терапии при условии непрогрессирования основного процесса. При врожденном паралитическом Косоглазии больных рекомендовано оперировать в возрасте после 6 лет. Прогноз зависит от степени косоглазия. Лечение паралитического косоглазия, даже оперативное не всегда достигает нужного эффекта.

Профилактика паралитического косоглазия направлена нанедопущение внутриутробной инфекции (см. Инфекция) и интоксикации (см. Интоксикация), токсикозов (см. Грудной и новорожденный ребёнок, беременность), родовой травмы и др.

Содружественное косоглазие может быть врожденным и приобретенным. Факторами возникновения такого косоглазия часто являются врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, различия в анатомо-оптическом строении глаз, патологии рефракции, резкое уменьшение остроты зрения (см. Зрение, острые нарушения.) или слепота на один глаз. Важную роль играет и наследственное предрасположение к Косоглазию. При поражении некоторых отделов и сенсорно-двигательных связей зрительного анализатора возникает повреждение бинокулярного зрения, в том числе механизма бинокулярной фиксации и фузии — способности к слиянию монокулярных изображений в единый образ, его неправильное функционирование.

Косоглазие может быть монолатеральным, если всегда косит один глаз, и альтернирующим с периодическим отклонением одного или другого глаза. Содружественное Косоглазие, проявляющееся смещением зрительной оси одного из глаз к носу, носит название сходящееся косоглазие. Если зрительная ось смещена в сторону виска, Косоглазие называют расходящимся. Сходящееся Косоглазие в основном возникает в раннем возрасте и в начале часто бывает нерегулярным. Со временем возникает перестройка всей зрительной системы ребенка, она приспосабливается к ассиметричному положению глаз. Интенсивное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки смещеного глаза приводит к тому, что его зрительные образы исчезают из зрительного восприятия. Возникает функциональная скотома, купирующая двоение. Эта скотома исчезает при удалении из зрения фиксирующего глаза. Расходящееся Косоглазие отмечается значительно реже сходящегося косоглазия и имеет свойство более позднего возникновения и меньшей частоты сенсорных поражений. Могут отмечаться смещения зрительной оси кверху (суправергирующее Косоглазие) и книзу (инфравергирующее Косоглазие).

При монолатеральном Косоглазии функция регулярно косящего глаза пребывает в состоянии устойчивого торможения, что приводит к острому снижению остроты зрения этого глаза (дисбинокулярная амблиопия). При активном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими отделами сетчатки и появляется искаженная зрительная фиксация. При содружественном Косоглазии, в отличие от паралитического, двоения, обычно, не отмечается. Оба глаза (фиксирующий и косящий) производят движения практически в равном объеме, угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения. Движения каждого глаза в разные стороны в основном не ограничены или ограничены не сильно.

Разновидностью содружественного, и в том числе расходящегося Косоглазия, служит эксцесс дивергенции, при котором, в отличие от простого расходящегося Косоглазия, отклонение зрительной оси одного из глаз в сторону виска возникает нерегулярно, при взгляде вдаль. В основе его лежит высокий импульс к дивергенции (смещение зрительных осей глаз), вызванный сравнительной слабостью внутренних прямых мышц обоих глаз. При фиксации близкого изображения тенденция к смещению одного глаза преодолевается фузией; при так называемом панорамном зрении увеличенная дивергенция выявляет себя, и глаз смещается кнаружи. От обычного расходящегося Косоглазия эксцесс дивергенции отличается также неплохой конвергенцией и часто присутствием бинокулярного зрения.

Диагностика косоглазия. При содружественном Косоглазии применяют простое офтальмологическое обследование. Исследуют остроту зрения обоих глаз без коррекции и с коррекцией, рефракцию. Характер Косоглазия (монолатеральное или альтернирующее) выясняют применением пробы с прикрыванием одного глаза (косящий глаз смещается в сторону). Состояние бинокулярного зрения оценивают с помощью цветовых приборов. Для исследования фузионной способности применяют специальный прибор — синоптофор. Выясняют степень подвижности глазных яблок (путем перемещения перед глазами пациента фиксационного объекта в восьми направлениях). С помощью офтальмоскопа с введенным в его систему фиксационным объектом оценивают зрительную фиксацию поврежденного глаза. В здоровом глазу объект фиксируется в центральной ямке, при косоглазии — в другой части сетчатки. Выясняют также величину смещения косящего глаза (угол косоглазия). Его измеряют использованием зеркального офтальмоскопа по положению светового рефлекса на роговице косящего глаза (метод Гиршберга).

Лечение содружественного Косоглазия при аметропиях берет начало с коррекции при помощи очков. При снижении остроты зрения косящего глаза используют специальные методы (плеоптика). К ним относятся выключение здорового глаза (окклюзию, локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки, применение отрицательных последовательных образов, возникающих при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием областями центральной ямки, зрительные упражнения и др.). При отсутствии амблиопии или при устойчивом (на фоне лечения) улучшении зрения выше 0,4 рекомендованы упражнения, помогающие возникновению фузионной способности (ортоптика), которые обычно проводятся на синоптофоре. В случае, если регулярное ношение очков в течение 6—12 мес. не купирует Косоглазие, необходимо оперативное вмешательство, которое благоприятнее производить в возрасте 3—5 лет. На косоглазие делают операции двух видов — усиливающие и ослабляющие функции глазодвигательных мышц. Усиления функции достигают с помощью укорочения мышцы с помощью резекции или другими методами. Ослабление действия мышцы достигают путем ее пересадки (рецессии) или пересечения сухожилия. Система увеличения или ослабления функций глазодвигательных мышц во время операции зависит от величины угла косоглазия. До операции и после нее рекомендованы ортоптические упражнения. После достижения симметричного положения глаз, вследствие консервативной терапии или операции, применяют специальные (диплопические) упражнения с целью достижения хорошего бинокулярного зрения.

Профилактика косоглазия заключается в оптической коррекции аметропий в раннем возрасте (1,5—2 года). При этом рекомендовано назначать очки для регулярного ношения при астигматизме (см. Астигматизм) и гиперметропии больше 2,5 дптр. Показано также обязательное соблюдение требований гигиены зрения, отклонение зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.