Кома

Кома - резко возникающее, тяжелое состояние, проявляющееся прогрессирующим угнетением функций центральной нервной системы с потерей сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители, нарушениями дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.

Кома - это не самостоятельное заболевание; она возникает либо как осложнение некоторых патологий, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования центральной нервной системы, либо как признак первичного повреждения структур головного мозга (см. Головной Мозг) (к примеру, при тяжелой черепно-мозговой травме). Тем не менее, при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам возникновения и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную лечебную тактику при Коме разного происхождения.

Выделяют следующие виды комы:

1. Первично церебральная, или неврологическая, Кома, в основе которой лежит угнетение функций ц.н.с. в результате первичного поражения головного мозга. К этой группе относят апоплектическую Кому (см. Инсульт), эпилептическую Кому, травматическую Кому (при черепно-мозговой травме) и Кому при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек.

2. Кома при эндокринных заболеваниях, вызванная нарушением метаболизма в результате недостаточного синтеза гормонов (диабетическая Кома, гипокортикоидная Кома, гипотиреоидная Кома, гипопитуитарная Кома), большой их продукции или передозировки гормональных средств (тиреотоксическая Кома, гипогликемическая Кома).

3. Токсическая Кома, вызванная либо влиянием экзогенного яда (Кома при отравлениях, или так называемая экзотоксическая Кома), либо эндогенной интоксикацией (см. Интоксикация) при печеночной недостаточности или почечной недостаточности (печеночная Кома, уремическая Кома), токсикоинфекции, панкреатите, разнообразных инфекционных болезнях.

4. Кома, вызванная нарушением газообмена: а) гипоксемическая Кома, в результате малого поступления кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях (см. Анемия, Гипоксия), тяжелых острых расстройствах кровообращения; б) респираторная, или респираторно-ацидотическая, Кома, при дыхательной недостаточности в результате значительных сбоев газообмена в легких, вызванная не только гипоксией, но и декомпенсированным ацидозом в связи с гиперкапнией. (см. Гиперкапния)

5. Кома, начально вследствие потери электролитов, воды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет хлор-гидропеническая Кома, возникающая при упорной рвоте, в том числе при стенозе привратника, и алиментарно-дистрофическая, или голодная, Кома. (см. Голодание)

Некоторые виды Комы нельзя безоговорочно отнести к какой-либо из перечисленных групп (к примеру, термическую Кому при перегревании организма). Тем не менее отдельные виды Комы, в зависимости от конкретных факторов ее развития, могут быть отнесены к двум или более из приведенных групп. К тому же для большинства видов Комы, в основном наиболее частых в клинической практике, приведенное подразделение на группы является ориентирующим в принадлежности Комы к компетенции определенных специалистов.

Клинические проявления комы. Угнетение функций коры, подкорковых образований и ствола мозга, провоцирующее развитие Комы, связано с метаболическими сбоями и структурными изменениями в ц.н.с., соотношение которых при отдельных видах Комы неодинаково. Структурные нарушения первичны и имеют основное значение в механизмах возникновения Комы, обусловленной механическим повреждением головного мозга при черепно-мозговой травме, поражениях мозгового кровообращения, опухолевых процессах в полости черепа, а также при Коме у больных с воспалительными патологиями мозга и его оболочек, когда важное значение имеют и нарушения метаболизма клеток в связи с интоксикацией (см. Интоксикация). Важна патогенетическая роль и вторичных структурных изменений мозга, а также изменений физических свойств внутричерепных образований при Коме, первично вызванной сбоями метаболизма (при отравлениях, эндокринных и внутренних болезнях). В большинстве таких случаев патологоанатомически выявляются симптомы набухания головного мозга, отек его оболочек, увеличение жидкости в подпаутинном пространстве (особенно при экламптической, уремической Коме), расширение периваскулярных пространств, неравномерное кровенаполнение головного мозга часто с участками просветления в коре, точечные кровоизлияния (см. Кровоизлияние в мозг), хроматолиз, вакуолизация, пикноз клеток коры больших полушарий и мозжечка. Эти изменения головного мозга и его оболочек, повышение ВЧД, расстройства ликвородинамики осложняют метаболические нарушения в нервных клетках и угнетение их физиологической активности.

Патогенез Ком, первично вызванных нарушением метаболизма в ц.н.с., как правило, определяется особенностями основного заболевания или патологического процесса (например, токсикокинетикой и токсикодинамикой экзогенного яда при отравлениях, развитием ацидоза и гиперосмолярности крови при вариантах диабетической Комы), но выделяются и общие для многих видов Ком закономерности патогенеза. К ним относятся в основном недостаточное энергетическое и пластическое питание функций нервных клеток (за счет дефицита или нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии), расстройство водно-электролитного гомеостаза нейроцитов и функции их мембран с повреждением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.

Дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации лежит в основе патогенеза голодной Комы (при алиментарной дистрофии), гипогликемической Комы и служит важным звеном патогенеза многих других видов Комы, в том числе при эндокринных заболеваниях, когда существенно изменяется интенсивность обмена веществ в целом.

Нарушения клеточного дыхания могут расцениваться как одна из главных причин энергетического дефицита в головном мозге при всех видах Комы первичного дисметаболической природы, о чем говорят и изменения клеток головного мозга, соответствующие выявляемым при острой гипоксии. В нейроцитах обнаруживают симптомы острого набухания и дистрофии, цитолиз; наблюдаются глыбчатые внутриклеточные включения, пикноз, гиперхроматоз, хроматолиз при уменьшении числа рибосом и повышенной вакуолизации цитоплазмы; дистрофически изменены глиальные клетки. В числе причин нарушений клеточного дыхания могут быть блокада дыхательных ферментов цитотоксическими ядами (при токсической Коме), анемия (см. Анемия) (особенно при остром гемолизе), гипоксемия, ацидоз (при респираторной, диабетической, уремической и некоторых других видах Комы), прекращение или ограничение притока крови к головному мозгу на отдельных участках (см. Инсульт) либо в целом (например, при острой сердечно-сосудистой недостаточности), но главным образом диффузные нарушения кровоснабжения мозга вследствие расстройств микроциркуляции. Последние отмечаются практически при всех видах Комы с летальным исходом.

В случаях постепенного развития Комы обнаруживается определенная закономерность появления неврологических нарушений, в основном соответствующая порядку последовательного угнетения отдельных структур ц.н.с. при гипоксии (серое вещество мозжечка и гиппокамп - нервные центры коры больших полушарий - подкорковые базальные ядра); намного позже других функциональных структур ц.н.с. угнетаются бульбарные сосудодвигательные и дыхательный центры. В определенной мере эта последовательность отражается в изменениях ЭЭГ и динамике неврологических симптомов Комы, послуживших основой выделения четырех степеней комы.

Первая степень комы - торможение коры больших полушарий (потеря сознания и реакций на сильные раздражители) с появлением на ЭЭГ нерегулярной альфа-активности, медленной низкоамплитудной активности и так называемой бездоминантной кривой. Вторая степень комы - более сильное торможение коры и подкорки с реципрокной активацией стволовых и спинальных рефлекторных функций, исчезновение на ЭЭГ альфа-ритма (доминирует медленная активность) и возникновение билатеральных пароксизмальных вспышек медленных или острых волн. Третья степень комы - утрата функций среднего мозга и моста мозга (сильное снижение рефлексов, тонуса мышц, АД, объема дыхания, температуры тела), распределенная медленная активность на ЭЭГ с периодами биоэлектрического <молчания>. Четвертая степень комы - арефлексия, обширное нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, исчезновение биоэлектрической активности мозга, по данным ЭЭГ. При первично церебральных Комах и в случаях избирательного влияния нейротоксических ядов последовательность неврологических сбоев определяется спецификой поражения структур ц.н.с., присущими данной патологии. Так, к примеру, угнетение дыхательного центра при отравлении наркотиками (морфином, кодеином) может возникнуть до глубокого угнетения рефлексов, нередко и при сохраненном сознании.

Клинические проявления и течение. Кома может возникать спонтанно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч) и постепенно - в течение нескольких часов или дней (медленное развитие Комы). Внезапное развитие в основном отмечается при первично церебральной Коме. Пациент теряет сознание, и в ближайшие минуты присутствуют все признаки глубокой Комы. Отмечаются многие расстройства ритма и глубины дыхания, изменения АД с тенденцией к снижению по мере углубления Комы, анизовазотония (особенно при неврологической Коме), различные нарушения ритма и темпа сердечных сокращений (см. Нарушение сердечного ритма.), нарушения функций тазовых органов.

Постепенное (медленное) развитие Комы начинается с периода прекомы, проявляющегося симптомами прогрессирования расстройств, присущих основной патологии (к примеру, полиурия и полидипсия при сахарном диабете (см. Диабет сахарный)) или токсикодинамике яда (при острых отравлениях), на фоне которых прогрессируют психические и неврологические нарушения. При этом изменения сознания в одних случаях с самого начала возникают заторможенностью, вялостью психических процессов, сонливость. В других случаях периоду заторможенности предшествует психомоторная активность, а при некоторых видах Комы, в частности токсической - галлюцинации, бред, сумеречное состояние, делирий, которые сменяются оглушенностью.

Последущее углубление нарушений сознания, неврологических и соматических поражений принято относить уже к коматозному состоянию, при медленном развитии которого нередко выявляется определенная стадийность, проявляющаяся последовательной сменой одной степени угнетения функций ц.н.с. другой, более тяжелой. В отдельных коматозных состояниях предложено выделять стадии развития (к примеру, засыпания, поверхностной Комы, глубокой Комы и пробуждения при токсической Коме, вызванной отравлением барбитуратами). Однако при неясном причинном факторе Комы, рекомендовано ориентироваться на более обобщенные классификации Комы по степеням тяжести, которые в случаях не внезапного развития Комы соответствуют ее стадиям. В практическом отношении определенные выгоды имеет классификация, основанная на выделении прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния. Прекома - расстройство сознания проявляется спутанностью, умеренной оглушенностью; нередко наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической Коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих патологий; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома I степени - выраженная оглушенность, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, в том числе болевые; больной выполняет простые движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним сильно затруднен; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет присутствует, часто отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные - повышены (при некоторых видах Комы снижены). Кома II степени - глубокий сон, стопор; контакт с больным невозможен; резкое ослабление реакций на боль; иногда спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания; проявляются непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко снижена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы не действуют, присутствуют пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония. Кома III степени - сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы не действуют; глоточные рефлексы отсутствуют; нередко наблюдается миоз, реакция зрачков на свет не отмечается; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно понижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекациябесконтрольные, АД снижено, дыхание аритмично, обычно угнетено до редкого, поверхностного, температура тела низкая. Кома IV степени (запредельная) - полная арефлексия, атония мышц; двусторонний мидриаз; гипотермия, обширное нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением АД.

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения проявляется постепенным восстановлением функций ц.н.с., как правило в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, позже зрачковые рефлексы, снижается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания происходит на стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Часто в период выхода из Комы отмечается острое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; редко судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием. Лечение коматозных состояний. В необходимом объеме лечебная помощь больным при всех видах Комы, за исключением ранних стадий гипогликемической Комы, может быть предоставлена только в стационаре. Пациенты в коматозном состоянии должны экстренно госпитализироваться в лечебные отделения по профилю основного заболевания, располагающие отделениями реанимации или отделениями для оказания специализированной помощи при данном виде Комы.

Методы лечебной помощи при коме на догоспитальном этапе, т.е. оказываемой на месте и в процессе транспортировки больного, сводятся к мероприятиям по обеспечению и поддержке функций дыхания и кровообращения, а при наличии препаратов и инструментов помощи (лекарства, шприцы, желудочный зонд и другие приспособления и устройства) также неотложными мерами этиологической и патогенетической терапии, эффективность которых зависит от их быстрого применения. Последнее, как и симптоматическая терапия, в основном реально в специально оборудованных машинах скорой помощи или при близком расположении от места нахождения пациента здравпункта, медсанчасти, поликлиники и т.д. Если состояние больного позволяет, его транспортировку в близко расположенный стационар нужного профиля следует опроизвести немедленно, не теряя времени на оказание помощи, которая в условиях стационара может быть оказана более эффективно.

К первоочередным способам на догоспитальном этапе относятся мероприятия по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей, предупреждению асфиксии в связи с западением языка и аспирацией содержимого полости рта и глотки (в частности при рвоте). Больного нужно уложить на бок (при рвоте - на живот), отклонить голову назад, выдвинув одновременно вперед и вниз нижнюю челюсть, захватив пальцами, вытянуть, а затем зафиксировать бинтом язык. После этого осуществить тщательный туалет полости рта и глотки, очистив их с помощью влажной салфетки от слизи, остатков пищи или рвотных масс. По возможности проводят ингаляцию кислорода, а при редком поверхностном дыхании или его остановке применяют искусственное дыхание.

Неотложной симптоматической помощи при коме могут требовать тяжелые аритмии сердца (см. Аритмия), острая сердечная недостаточность, резкое падение АД. В случае значительного повышения АД (при эклампсической, апоплектической Коме) вводят гипотензивные средства - клофелин и пентамин. При некоторых отравлениях применяют противоядия. При отравлениях с пероральным внедрением яда (при отравлении морфином независимо от путей поступления) сразу проводят промывание желудка через зонд или промывание желудка и кишечника. Транспортируют пациента к машине и в стационар на носилках (если нет травмы, требующей транспортировки на жестком щите), на которые пациента укладывают осторожно в положении на боку с поворотом лица книзу. Для фиксации этого положения на время транспортировки, ногу, на которой лежит больной, сгибают в колене и выдвигают вперед, что препятствует перемещению больного на живот; одноименную руку сгибают в локте и выдвигают назад, что не дает пациенту опрокинуться навзничь.

В стационаре осуществляют комплексную патогенетическое и симптоматическое лечение, которое включает как специфические виды помощи, определяемые типом Комы (например, введение инсулина при кетоацидозе, антидотов при отравлениях, оперативные вмешательства при черепно-мозговой травме), так и влияние на звенья патогенеза, общие для многих видов комы. Почти всегда проводят искусственную вентиляцию легких газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса, дегидратационную терапию с целью снижения набухания мозга, отека его оболочек и ликворной гипертензии, при необходимости (к примеру, при печеночной Коме) - оксигенобаротерапию, а также дезинтоксикационную терапию с использованием методов форсированного диуреза либо гемодиализа, перитонеального диализа, плазмафереза, гемосорбции и др. Лечение комы проводят под непрерывным контролем его эффективности. Наблюдают за изменениями функций дыхания и кровообращения, в т.ч. с помощью мониторирования отдельных показателей, оценивают газовый состав крови, рН, содержание оснований и электролитов в крови, гематокрит. Контролируют динамику основного негативного процесса, вызвавшего развитие Комы (к примеру, уровень гипергликемии при диабетической Коме (см. Диабет сахарный), концентрацию в крови яда при отравлениях); динамику симптомов самой Комы (восстановление рефлексов ответа на боль, сознания и т.д.).

Прогноз. Кома, вызванная несовместимыми с жизнью органическими изменениями ц.н.с., завершается смертью. В других случаях витальный прогноз зависит как от тяжести основной патологии, так и от степени тяжести самой Комы. При коме IV степени большинство пациентов погибает, при коме III степени предотвратить смертельный исход удается изредка. Лишь при отдельных видах Комы, например при эпилептической коме и отравлениях нейротропными ядами с быстрой биотрансформацией и элиминацией, сознание и другие функции ц.н.с. могут восстанавливаться без терапии, когда действие патогенного фактора купируется или ослабеет. Неблагоприятный витальный прогноз имеет Кома, при прогрессирующей печеночной недостаточности, кома при некоторых органических поражениях ц.н.с. (вследствие травмы, при энцефалитах, менингитах, инсульте, опухоли мозга), кома, при тяжелых отравлениях фосфорорганическими соединениями и другими ядами, вызывающими полисистемные поражения, часто при уремической Коме. При рациональной, своевременой терапии витальный прогноз благоприятен при алкогольной, диабетической, гипогликемической и гипотиреоидной Коме. Прогноз экзотоксической Комы, как правило, весьма индивидуален, т.к. зависит от многих факторов, включая особенности токсикодинамики яда и функций физиологических систем организма пациента.

Профилактика коматозных состояний возможна только в тех случаях, когда их возникновение можно заранее предполагать по характеру имеющейся у больного хронической патологии. В частности это касается гипогликемической, диабетической, гипотиреоидной комы, Комы, при аддисоническом кризе, экламптической Комы, в меньшей мере уремической и эпилептической Комы. Профилактика последней состоит в терапии, предупреждающей эпилептические припадки. В подобных случаях профилактика заключается не только в адекватном и контролируемом лечении основного заболевания в процессе диспансерного лечения больного, но и в быстрой коррекции терапии в случаях, когда такая потребность появляется по непредвиденным обстоятельствам. Чтобы такая коррекция была оперативной, врач должен подробно проинформировать больного о признаках усугубления тяжести болезни и передозировки лекарств, а его родственников или окружающих лиц - о симптомах прекомы, которые требуют скорого обращения за медпомощью. Предупреждение экзотоксической Комы совпадает с профилактикой отравлений.