Кожа

Кожа - наружный покров тела, задействованный в разнообразных физиологических механизмах.

В коже человека различают эпидермис, дерму и подкожную клетчатку - гиподерму. Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего, рогового. Базальный слой представлен одним рядом палисадообразно расположенных на базальной мембране призматических клеток (базальных эпидермоцитов) с ядрами, ориентированными перпендикулярно базальной мембране. В их цитоплазме имеется большое количество тончайших нитей (тонофиламентов), собирающихся в пучки - тонофибриллы (опорные волоконца), а также содержатся глыбки (зерна) пигмента меланина. Базальные клетки закреплены в базальной мембране пальцеобразными выростами с полудесмосомами. Соседние эпидермоциты связаны друг с другом взаимопроникающими впячиваниями и десмосомами. Наличие меланина в базальных эпидермоцитах объясняется проникновением его из меланоцитов. От накопления меланина зависит степень пигментированности кожи.

Артерии попадают в кожу из подкожной клетчатки. В дерме они разветвляются и формируют анастомозы в виде глубоких и поверхностных (подсосочковых) параллельных сетей. От подсосочковой сети отходят терминальные артериолы, по одной на несколько сосочков. В каждом сосочке капилляр имеет вид шпилькообразной петли, поднимающейся к вершине сосочка артериальным коленом и переходящей в более толстое венозное колено. Из капиллярных петель кровь собирается в поверхностную венозную сеть и далее в расположенные друг за другом все более укрупняющиеся три венозные сети. Наиболее глубокая венозная сеть лежит в подкожной клетчатке.

В коже имеются две горизонтально расположенные сети лимфатических сосудов - поверхностная и глубокая. От поверхностной сети отходят в сосочки дермы слепые выросты (синусы). От глубокой сети берут начало лимфатические сосуды, образующие, постепенно укрупняясь и анастомозируя друг с другом, сплетения на границе с подкожной клетчаткой.

Кожа богата различными воспринимающими нервными окончаниями. Чувствительные нервные волокна, идущие от кожных рецепторов, входят в состав черепных и спинномозговых нервов. В коже находятся многочисленные вегетативные нервные волокна, иннервирующие кровеносные сосуды, гладкие мышцы и железы. Нервные волокна, мякотные и безмякотные, чувствительные и вегетативные, могут присутствовать в одном стволе. Крупные нервные стволы, вступающие в дерму из подкожной клетчатки, образуют сплетения: глубокое на границе с подкожной клетчаткой и поверхностное - у основания сосочков. Отсюда к сосочкам дермы, придаткам Кожи и кровеносным сосудам направляются отдельные нервные волокна и их небольшие пучки.

Кожа тесно связана со всеми органами и системами организма. Она выполняет множество важных функций, основными из них являются защитная, дыхательная, абсорбционная (всасывательная), выделительная, пигментообразующая. Кроме того, Кожа принимает участие в сосудистых реакциях, терморегуляции, обменных процессах, нервно-рефлекторных реакциях организма.

Защитная функция Кожи весьма разнообразна. Механическая защита от внешних раздражителей (механическая барьерная функция) обеспечивается плотным роговым слоем (особенно на ладонях и подошвах), эластичностью и механической резистентностью волокнистых структур соединительной ткани, буферными свойствами подкожной клетчатки. Благодаря этому Кожа способна оказывать сопротивление механическим воздействиям - давлению, ушибам, разрывам и др.

Кожа в значительной мере защищает организм от различных излучений. Инфракрасное излучение почти целиком задерживается роговым слоем, ультрафиолетовое - частично. Проникая вглубь эпидермиса, УФ-лучи стимулируют выработку меланина, поглощающего УФ-лучи и тем самым защищающего клетки от вредного воздействия избыточной инсоляции.

Большую роль в защите от химических раздражителей играет кератин рогового слоя. Основным барьером для проникновения в Кожу электролитов, неэлектролитов, а также воды являются блестящий слой и самая глубокая часть рогового слоя, богатые холестерином. Кожа нейтрализует слабые растворы кислот и щелочей. Нейтрализующие свойства Кожи зависят прежде всего от потоотделения. Барьерные функции обеспечиваются также электростатическими особенностями Кожи: зернистый слой заряжен положительно, вышележащие слои - отрицательно.

Бактерицидные свойства Кожи защищают ее от микроорганизмов. Количество различных микроорганизмов на поверхности здоровой Кожи человека варьирует в широких пределах - от 115 тыс. до 32 млн. на 1 см2. Неповрежденная Кожа непроницаема для микроорганизмов. С чешуйками, секретами сальных и потовых желез удаляются не только различные вредные химические вещества, попадающие извне, но и микроорганизмы. Продукты типа лизоцима, низшие жирные кислоты (например, олеиновая), кислая реакция кератина, секретов сальных и потовых желез создают так называемую кислую мантию кожи, неблагоприятную для размножения микроорганизмов и оказывающую бактерицидное действие. Бактерицидные свойства К. снижаются при переутомлении, переохлаждении, загрязнении, а также при недостаточной активности гормонов половых желез и др.; они повышаются от воздействия на Кожу тепла, УФ-излучения в субэритемных дозах, массажа и др.

Кожа участвует в механизмах иммунитета. Различают неспецифический иммунитет, не зависящий от предшествовавших инфекций или вакцинаций, формирующийся при воздействии на кожу УФ-излучения, и специфический, развивающийся при проникновении в Кожу агентов, к которым она особенно чувствительна, например возбудителя сибирской язвы. Кожа обладает малой электропроводностью, а ее электрорезистентность, особенно рогового слоя, велика. Электрорезистентность снижается на влажных участках Кожи, особенно при повышенном потоотделении, а также у лиц с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы. Электрическое сопротивление зависит от физических свойств Кожи, функционального состояния сальных и потовых желез, кровеносных сосудов Кожи, нервной и эндокринной систем.

Через кожу (исключая Кожу головы) человек за сутки выделяет 7-9 г углекислоты и поглощает при t° 30° 3-4 г кислорода, что составляет около 2% всего газообмена в организме. Кожное дыхание усиливается при повышении температуры окружающей среды, во время физической работы, увеличении барометрического давления, при пищеварении, острых воспалительных процессах в коже и др. Кожное дыхание тесно связано с окислительно-восстановительными процессами, деятельностью потовых желез, богатых кровеносными сосудами и нервными волокнами.

Абсорбционная функция кожи сложна и недостаточно изучена. Всасывание через Кожу воды и растворенных солей у млекопитающих практически не происходит из-за наличия пропитанных липидами блестящего и рогового слоев, выполняющих барьерные функции. Жирорастворимые вещества всасываются непосредственно через эпидермис, а водорастворимые - через сальные железы, волосяные фолликулы и по выводным протокам потовых желез в период торможения потоотделения. Газообразные (например, кислород, углекислота) и некоторые вещества, растворяющие липиды и растворяющиеся в них (хлороформ, эфир, йод и др.), всасываются легко. Большинство токсических газов, кроме кожно-нарывных типа иприта, люизита, через Кожу не проникает. Легко всасываются морфин, моноэтиловый эфир этиленгликоля, глицерин, диметилсульфоксид и другие вещества, в незначительном количестве - антибиотики.

Выделительная функция Кожи осуществляется потовыми и сальными железами. Количество выделяемых через Кожу веществ зависит от пола, возраста, топографических особенностей кожи (см. Потовые железы, Сальные железы). При недостаточности функции почек или печени выделение через Кожу таких веществ, которые обычно выводятся с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.), увеличивается. Потоотделение происходит синхронно на разных участках Кожи под контролем ц.н.с. В состав пота входят вода, органические вещества (0,6%), хлористый натрий (0,5%), примеси мочевины, холина, летучих жирных кислот. В среднем за сутки выделяется от 700 до 1300 мл пота. Выделение пота зависит от температуры окружающей среды, состояния Кожи, интенсивности основного обмена и др. Потоотделение увеличивается при повышении температуры окружающей среды, сухости воздуха, гиперемии Кожи (см. Гипергидроз); во время сна или наркоза оно резко снижается и даже прекращается. Секрет сальных желез состоит на 2/3 из воды, а на 1/3 из аналогов казеина, холестерола и некоторых солей. С ним выделяются свободные жирные и неомыляемые кислоты, продукты обмена половых гормонов и др. Максимальная активность сальных желез отмечается начиная с периода полового созревания и до 20-25 лет.

Кожа играет роль фильтра, препятствующего избыточному выделению воды на поверхность. Пигментообразующая функция Кожи заключается в выработке меланина. Этот пигмент продуцируют меланоциты, которые содержат специфические цитоплазматические органеллы - меланосомы, на белковом матриксе которых из тирозина под действием тирозиназы синтезируется меланин. Он откладывается в виде меланопротеинового комплекса. Меланогенез регулируется меланоцитостимулирующим гормоном гипофиза. Пигментация кожи обусловлена главным образом отложением меланина. Однако в Коже человека содержатся другие пигменты - меланоид, каротин, оксигемоглобин и восстановленный гемоглобин. Нарушение пигментообразования приводит к гиперпигментации (например, при аддисоновой болезни) или депигментации (альбинизм и др.).

Среди нервных волокон, иннервирующих кровеносные сосуды Кожи, выделяют адренергические и холинергические. На кровеносные сосуды постоянно оказывают регулирующее влияние нейрогуморальные факторы. Адреналин, норадреналин и гормон задней доли гипофиза вызывают сужение сосудов, а гистамин, ацетилхолин, эстрогены и андрогены расширяют их. В норме большинство кровеносных сосудов Кожи находится в полусокращенном состоянии, скорость кровотока в капиллярах незначительна; она сильно изменяется в зависимости от местных и общих причин. Расширенные кровеносные сосуды дермы могут вместить до 1 л крови (депонирующая роль кожи); их быстрое расширение может привести к значительному нарушению кровообращения.

В терморегуляции организма Кожа играет очень важную роль. Выработка тепловой энергии в организме благодаря терморегуляции поддерживается на определенном уровне несмотря на колебания температуры окружающей среды (см. Терморегуляция). На 80% теплоотдача происходит через Кожу путем лучеиспускания, теплопроведения и вследствие испарения пота. Жировая смазка поверхности Кожи и плохая теплопроводность подкожной клетчатки препятствуют как избыточному поступлению тепла или холода извне, так и излишней потере тепла.

Теплорегуляция - сложный рефлекторный акт, в котором участвуют кора головного мозга (см. Головной Мозг) (центры терморегуляции) и симпатическая вегетативная нервная система; на нее оказывают влияние также сосудодвигательные и дыхательный центры, центр потоотделения, гормоны надпочечников (см. Надпочечники), гипофиза, щитовидной и половых желез. Температура Кожи зависит от времени суток, приема пищи, интенсивности пото- и салоотделения, мышечной работы и возраста человека. За сутки человек выделяет около 2600 калорий тепла, дети несколько больше. Температура Кожи в разных ее участках не одинакова (от 31,1 до 36,2°), наиболее высокая температура в кожных складках - до 37° в норме.

Кожа играет большую роль в обменных процессах. Кроме газообмена, осуществляемого при кожном дыхании, в Коже происходит межуточный углеводный, белковый, жировой, соленой и витаминный обмен. По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена Кожа незначительно уступает печени и мышцам. Кожа быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Через Кожу воды выделяется вдвое больше, чем через легкие. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зависят от многих факторов, в т. ч. от питания человека (например, при злоупотреблении кислой пищей в Коже уменьшается содержание натрия). Кожа особенно подкожная клетчатка, является мощным депо питательных материалов, которые расходуются организмом в период голодания.

Кожа представляет собой огромное рецепторное поле, посредством которого осуществляется связь организма с окружающей средой. Она участвует в различных рефлекторных реакциях - на холод, боль, высокую температуру и др., а также в подошвенном, пиломоторном и других рефлексах. Экстероцепторы Кожи воспринимают различные внешние раздражения, которые в виде нервного импульса передаются в ц.н.с. Существуют различные виды кожной чувствительности. Болевая чувствительность возникает при воздействии механических, термических раздражителей и электрического тока, температурная - холодовых и тепловых раздражителей. Тактильная чувствительность наиболее выражена на подушечках пальцев рук, в Коже наружных половых органов, в области сосков, где имеется наибольшее количество высокодифференцированных нервных окончаний. Ее вариантом, очевидно, является волосковая чувствительность Кожи, возникающая при дотрагивании до волос и зависящая от раздражения сложного корзинчатого нервного сплетения волосяного фолликула. К сложным видам чувствительности относятся чувство места (локализации), стереогностическое, двухмерно-пространственное и чувство раздельности (дискриминационная чувствительность). Разные участки Кожи не одинаково воспринимают одно и то же раздражение. Считают, что на 1 см2 кожи находится 100-200 болевых точек, 12-15 холодовых, 1-2 тепловых и около 25 точек давления. Большинство кожных рецепторов по своей функции поливалентно. Под влиянием различных факторов окружающей среды количество функционирующих чувствительных рецепторов может изменяться, Развивается адаптация, особенно к тактильным и температурным раздражениям. Адаптация к болевым раздражениям наиболее слабая.

Безусловные и условные кожные рефлексы играют важную роль в жизнедеятельности организма. У новорожденных имеются врожденные безусловные кожные рефлексы - сосательный и хватательный. Различают кожно-кожные рефлексы (раздражение и ответная реакция происходит на Коже), мышечно-волосковый, сосудодвигательный безусловный - рефлекторный дермографизм, сосудодвигательные реакции в ответ на внутрикожное введение адреналина, гистамина и др. К кожно-мышечным относят брюшной, кремастер-рефлекс, подошвенный рефлекс. Существуют также кожно-гальванический рефлекс, рефлекс на потоотделение. Импульсы, поступающие с кожных рецепторов, поддерживают нормальный тонус мышц. Кожно-мышечные рефлексы имеют большое значение в трудовой деятельности человека, особенно в автоматизации движений, точность которых вырабатывается в результате дифференцирования кожных и зрительных ощущений, сочетающихся с проприоцептивными, поступающими из мышц и сухожилий. Болевые раздражения Кожи сопровождаются изменением секреции гипофиза, повышенным выделением адреналина, торможением процесса пищеварения, изменением биотоков головного мозга. Существуют также кожно-респираторные, кожно-сосудистые и другие кожно-висцеральные рефлексы. Хорошо известны рефлекторный зуд, возникающий не только при виде кровососущих насекомых, но даже при одном упоминании о них, условнорефлекторная эритема (так называемая эритема стыда, гнева), <гусиная кожа>. Такой же условнорефлекторный механизм лежит в основе кровоизлияний, волдырей и даже пузырей, вызываемых внушением.

В коже выявлены структурные белки: коллаген, ретикулин, эластин и кератин. Коллаген сосредоточен в основном в дерме, он составляет около 70% лишенной воды и жира кожи. Ретикулин и эластин содержатся в Коже в значительно меньших количествах, они формируют основу ретикулиновых и эластических волокон дермы, соединительнотканных оболочек сальных и потовых желез, входят в состав мембраны волосяных фолликулов. Кератин - основа рогового слоя Кожи. В его клетках заканчивается ороговение (процесс образования рогового вещества в эпидермисе), которое начинается в базальных эпидермоцитах. В коже содержатся также продукты распада белка: мочевина, мочевая кислота, креатин и креатинин, аминокислоты, аммиак и др. В коже их в три раза больше (до 150 мг %), чем в крови; особенно много их накапливается в патологически измененных участках Кожи при преобладании процессов распада. Процесс образования рогового вещества регулируется генетическими механизмами, а также эндокринной и иммунной системами. Нарушения ороговения (дискератоз) наблюдаются при опухолях кожи, болезни Дарье и др. Значительную часть клеток Кожи как и других клеток организма (особенно их ядер), составляют нуклеопротеиды и нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК).

Из углеводов в Коже содержатся глюкоза, гликоген и гликозамингликаны. При деполимеризации гликозамингликанов (например, при повышении активности гиалуронидазы) понижается вязкость образуемых ими гелей и т.о. повышается проницаемость К. для микроорганизмов и различных токсических продуктов, Гепарин в К. образуется и накапливается в тучных клетках; он играет большую роль в регуляции микроциркуляторных процессов. В коже и на ее поверхности содержатся разнообразные липиды. Нейтральные жиры составляют основную массу подкожной клетчатки. В них преобладает самый легкоплавкий триглицерид - триолеин (до 70%), в связи с чем человеческий жир имеет наиболее низкую точку плавления (15°). На поверхности Кожи липиды смешиваются и образуют кожное сало. Кожа богата ферментами, важнейшими из которых являются амилаза, фосфорилаза, альдолаза. На минеральные составные части Кожи приходится от 0,7 до 1% ее сухого веса, а в подкожной клетчатке - около 0,5%.

Кожа - важное депо натрия, калия, кальция и других микроэлементов. Для нормального состояния Кожи наиболее важное значение имеют медь, цинк, мышьяк, кобальт и некоторые другие микроэлементы, входящие в состав ферментов, витаминов или играющие роль активаторов биологических процессов.

Кожа участвует в обмене веществ организма; она депонирует кровь, лимфу, продукты тканевого обмена, макро- и микроэлементы; благодаря тому, что в Коже временно задерживаются белковые метаболиты, ослабляется их токсическое действие на другие органы. Кожа освобождает организм от избытка воды, токсических метаболитов, что улучшает процессы терморегуляции, повышает барьерную, бактерицидную и другие функции. В коже происходят отдельные этапы химического превращения ряда веществ, участвующих в обменных процессах, протекающих в других органах и тканях организма. В ней образуется кожное сало и пот.

Нарушение белкового обмена приводит к развитию подагры, амилоидоза, порфирии, муциноза кожи (отложению в Коже муцина) и других заболеваний с выраженными изменениями Кожи. Нарушение липидного обмена является причиной липидозов. Изменения углеводного обмена, сопровождающиеся накоплением сахара в крови и Коже, приводят к некробиозу липоидному, способствуют возникновению фурункулеза хронической пиодермии и других заболеваний Кожи. (см. Дерматит, Красная волчанка, Крапивница, Грибковые заболевания кожи)

На обмен веществ в Коже влияют нервные и гормональные факторы. В возникновении кожных заболеваний большую роль играют нарушения регуляции биохимических процессов на клеточном и внутриклеточном уровнях. В частности, важным патогенетическим механизмом псориаза является нарушение клеточной регуляторной системы аденилциклаза - циклический аденозинмонофосфат.

Недостаток витамина А играет определенную роль в развитии ихтиоза, себореи, Девержи болезни, дистрофии ногтей и др. Недостаток витамина РР обусловливает развитие пеллагры с выраженным поражением кожи, а витамина С - цинги. Патогенез нейродермита связывают с недостатком витаминов группы В. особенно В6. В патогенезе некоторых кожных заболеваний имеют значение нарушения водного и минерального обмена. Сдвиги кислотно-щелочного равновесия влияют на бактерицидные функции кожи, У взрослых рН поверхности кожи 3,8-5,6: у женщин этот показатель несколько выше, чем у мужчин. В подмышечных впадинах, пахово-бедренных складках пот имеет слабощелочную или слабокислую реакцию (рН 6,1-7,2). Выраженные сдвиги рН в сторону щелочной реакции способствуют возникновению пиодермии, микозов. Помимо общих для организма биохимических процессов, в Коже происходят присущие только ей превращения: образование кератина, меланина, кожного сала и пота. Физиология и морфология Кожи от рождения до полового созревания меняются довольно значительно, что накладывает отпечаток на особенности патологии Кожи в различные периоды детства. Изменение Кожи детей связано с ростом, дифференцировкой тканей, воздействием окружающей среды. У новорожденных масса Кожи (с подкожной клетчаткой) составляет 17,7% массы тела, поверхность ее равняется в среднем 0,25 м2, она в 6-8 раз меньше поверхности Кожи взрослого. Рельефный рисунок треугольных и ромбических полей у детей до 1-2 лет слабо заметен, рисунок гребешков и бороздок на ладонях и подошвах, на подушечках пальцев хорошо различается сразу после рождения. Цвет Кожи у новорожденных красноватый, через несколько дней может появиться желтушный оттенок, который исчезает к концу 2-й недели (см. Грудной и новорожденный ребёнок, беременность). У недоношенных детей желтушность держится дольше. Кожа в грудном возрасте и в течение первых лет жизни розовая, отличается бархатистостью, мягкостью.

В раннем детском возрасте толщина различных слоев Кожи в 11/2-3 раза тоньше, чем у взрослого. Толщина подкожной клетчатки в течение первых 9 мес. жизни быстро увеличивается, затем (до 5 лет) постепенно уменьшается, достигая половины своей толщины на 9-м месяце жизни. В пубертатном периоде подкожная клетчатка начинает снова утолщаться.

Эпидермис и дерма с возрастом постепенно утолщаются и у 7-летнего ребенка мало отличаются по толщине от эпидермиса и дермы взрослого. Митотическая активность клеток базального слоя эпидермиса у детей выше, отторжение роговых чешуек с поверхности Кожи происходит быстрее, чем у взрослых. Роговой слой рыхлый, легко ранимый; дерма богаче клеточными элементами и недифференцированными клетками соединительной ткани, коллагеновые волокна ее тоньше. В коже грудных детей содержится 80-82% воды; с возрастом ее количество постепенно уменьшается, главным образом за счет внеклеточной жидкости. У ребенка количество волос, сальных и потовых желез на единицу площади кожи в 4-8 раз больше, чем у взрослых. В первые два года жизни происходя смена пушковых волос.

Сальные железы начинают функционировать во внутриутробном периоде, поэтому Кожа новорожденных покрыта сыровидной смазкой, состоящей из кожного жира, кератина, холестерина и гликогена. Сальные железы у новорожденных и детей первого года жизни крупные, усиленно функционируют. Уменьшение размеров сальных желез и снижение их функции начинается после первого года жизни ребенка, в связи с чем снижается защитная функция Кожи.

Вновь увеличивается активность сальных желез кожи в период полового созревания. Потовые железы кожи новорожденных в морфологическом и функциональном отношении недоразвиты. Эккринные потовые железы кожи начинают функционировать на 2-18-й день после рождения. Их секреторные трубки значительно короче, чем у взрослых. У новорожденных в Коже подмышечных впадин, лобка, вокруг заднепроходного отверстия имеются и апокринные потовые железы, но не выяснено, когда они начинают функционировать. Апокринные железы у детей первых месяцев жизни находятся и на туловище, в связи с чем в этом возрасте возможно возникновение псевдофурункулеза. Защитные функции Кожи у ребенка развиты слабее, чем у взрослого, что, очевидно, связано с тенденцией к ощелачиванию Кожи, ее низкими бактерицидными свойствами, тонкостью и ранимостью рогового слоя, а также меньшей способностью к выработке антител и гормонов.

Процессы инволюции - возрастной дистрофии Кожи начинаются обычно после 40 лет жизни на открытых участках кожи, которые больше подвергаются воздействию различных факторов окружающей среды. Они проявляются уменьшением толщины эпидермиса, гиподермы, длины фолликулов длинных волос, атрофией мелких сальных желез. Отмечается тенденция к уплотнению и огрубению коллагеновых волокон, дистрофии соединительной ткани Кожи и эластических волокон; местами они склеиваются между собой или распадаются. В коже уменьшается количество кислых гликозамингликанов, гликогена (в волосяных фолликулах), снижается активность синтеза РНК, увеличивается количество гликопротеидов.

После 50 лет эти изменения в Коже усиливаются, процессы дистрофии выявляются и на закрытых участках. Количество нефункционирующих капилляров и артериол в Коже постепенно нарастает. К 60 годам заметно истончаются все слои Кожи, обнаруживается уменьшение секреторных долей даже самых крупных сальных желез; многие коллагеновые волокна приобретают аргирофильные свойства; отмечаются значительные изменения эластических волокон. Гликопротеиды продолжают накапливаться в различных структурах Кожи, а кислые гликозаминогликаны - уменьшаться (за исключением эластических волокон), снижается синтез нуклеиновых кислот. Состояние Кожи в основном связано с общим состоянием организма, условиями жизни, санитарно-гигиеническим режимом и др. Неполноценное и недостаточное питание, неудовлетворительные санитарные условия труда и быта способствуют возникновению многих дерматозов, особенно инфекционных (см. Инфекция) и паразитарных (см. Паразиты).

Для профилактики кожных заболеваний большое значение имеют устранение вредных профессиональных и бытовых факторов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда на производстве, улучшение жизненных условий, строгий санитарный надзор за коммунальными учреждениями (банями, прачечными, парикмахерскими), санитарное просвещение, профилактические осмотры детского и взрослого населения, оздоровление окружающей среды, обеспечение населения доступной и квалифицированной медпомощью.

Хорошее состояние Кожи обеспечивается нормальной функцией желудочно-кишечного тракта и полноценным питанием. Даже небольшие нарушения желудочной секреции, а тем более гастриты (см. Гастрит), гепатиты (см. Гепатит), дисбактериоз (см. Дисбактериоз, Микрофлора кишечника), колиты (см. Колит) и другие заболевания желудочно-кишечного тракта приводят к нарушению всасывания из кишечника (см. Кишечник) питательных веществ и усвоению их организмом, в т.ч. и кожей. Важную роль среди них играют витамины A, D, С, РР, группы В (см. Витамины), недостаток которых приводит к появлению или обострению ряда кожных заболеваний. Исключение из пищевого рациона трудноперевариваемых жиров, консервов, копченостей, пряностей, вина, какао, шоколада, различных экстрактивных веществ нередко способствует нормализации ряда обменных нарушений в Коже и улучшает течение многих дерматозов. Хронические запоры поддерживают торпидное течение крапивницы, фурункулеза и др. Болезни печени часто сопровождаются кожным зудом, крапивницей, экземой, расстройствами пигментации кожи и др.

Гигиена кожи является основой личной гигиены. Для очистки от внешних загрязнений, пота, избытка кожного сала, чешуек и микроорганизмов необходимо регулярное мытье Кожи. При нормальной и жирной Коже употребляют нейтральные туалетные мыла, при сухой - пережиренные (например, глицериновое).

На кожу благоприятное влияние оказывают умеренное воздействие солнечных лучей, свежий воздух, морские купания и другие водные процедуры. Они повышают стойкость Кожи к внешним раздражителям. Полезны занятия гимнастикой, спортом.

Вследствие нарушения крово- и лимфообращения в Коже могут возникать покраснения, ишемия (см. Ишемия), отек и кровоизлияния (см. Геморрагический диатез). При отеках Кожа становится напряженной, блестящей, белесоватой, тестообразной консистенции, при надавливании на нее пальцем остается углубление, объем ее увеличен. Скоропреходящий отек сосочкового слоя дермы обусловливает образование на Коже волдырей. Кровоизлияние - скопление крови в Коже вследствие разрыва или повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов. При этом вначале Кожа краснеет, затем становится фиолетовой, синей, зеленой и желтой из-за распада гемоглобина. Обильные мелкие кровоизлияния называют петехиями, более крупные - экхимозами.

Атрофия Кожи - врожденный или приобретенный патологический процесс, обусловленный общими или местными причинами; характеризуется истонченном всех слоев Кожи, исчезновением эластических волокон, сальных и волосяных фолликулов, потовых желез. При атрофии Кожа сухая, тонкая, красно-фиолетового цвета, легко собирается в складку, ранима и плохо регенерирует. Граница между эпидермисом и дермой сглажена. При гипертрофии Кожи увеличивается объем всех составных частей Кожи (пахидермия) или ее отдельных компонентов, например коллагеновых волокон при келоиде, эластических - при эластической псевдоксантоме. Встречается также гипертрофия волос, например при гирсутизме, сальных желез - при себорее. Гипертрофия эпидермиса происходит за счет утолщения рогового (Гиперкератоз), зернистого (гранулез), шиповатого (акантоз), реже блестящего слоев.

Наиболее часто отмечается воспаление Кожи, поражающее всю Кожу вместе с ее придатками, тот или иной ее слой или только волосяные фолликулы, потовые или сальные железы. Воспаление может быть острым с преобладанием альтеративных и экссудативных явлений или хроническим с преобладанием пролиферативных и инфильтративных процессов.

Часто воспаление Кожи сопровождается развитием гнойного экссудата и образованием пустул (сыпи). При продуктивном воспалении формируется клеточный инфильтрат с дермальной папулой или бугорком (при специфическом воспалении). Бугорок, разрешающийся без некроза, завершается рубцовой атрофией, а распадающийся - рубцом. Особую группу воспалительных процессов составляют хронические гранулемы. Воспалительный инфильтрат в дерме, нарушая кровообращение, обусловливает появление различных вторичных изменений в эпидермисе (отек, шелушение, атрофию, некроз и др.). Воспаление подкожной клетчатки проявляется отеком, образованием узла или диффузного инфильтрата. Воспаление Кожи может возникать в результате повышенной чувствительности к строго определенному антигену (см. Аллергия), в других случаях оно не специфично и вызывается любым сильным раздражителем.

В коже происходят также дистрофические процессы. Различают быструю (некроз), медленную (некробиоз) гибель ткани, гангрену (см. Гангрена), вызванную анаэробами, дистрофию. Состояние Кожи связано с состоянием всего организма. Нефропатии нередко сопровождаются так называемой кожной уремией, обусловленной азотемией, оксалемией, задержкой мочевины. Очаги хронической инфекции могут быть причиной ряда дерматозов. Часто фоном для возникновения и развития экземы, крапивницы, нейродермита, круговидного выпадения волос служат нейровегетативные расстройства. После психических травм нередко появляется красный плоский лишай, псориаз и др.

Кожа реагирует на нарушение деятельности эндокринной системы. Так, расстройство функции щитовидной железы способствует развитию микседемы кожи, повышенной потливости, зуда (см. Зуд), крапивницы, экземы и др.; заболевание надпочечников - гирсутизма, усилению пигментации; болезни поджелудочной железы сопровождаются упорным фурункулезом и др.

Неблагоприятное влияние на Кожу могут оказывать некоторые лекарственные средства (например, сульфаниламиды), атмосферные факторы (длительная инсоляция, ветер, холод и др.), механические, физические, химические воздействия. Застойные явления в системе кровообращения способствуют возникновению ливедо, варикозных язв (см. Варикозное расширение вен) и др.

Разнообразие воздействующих на Кожу факторов, сложность ее морфологической структуры и широкий диапазон выполняемых функций обусловливают большое число кожных заболеваний (около 2 тыс. различных форм), классификация которых окончательно не разработана. Большую группу составляют поражения Кожи, связанные с наследственными факторами или являющиеся врожденными пороками развития плода в результате неблагоприятных воздействий в процессы эмбриогенеза. Пороки развития Кожи, обусловленные генетическими факторами, отличаются большим разнообразием; нередко они носят семейный характер. Врожденные уродства и аномалии развития организма, не связанные с генетическими факторами, более редки. Часть пороков развития Кожи представляют собой абортивные проявления более сложных врожденных дефектов. При других врожденных аномалиях Кожи основные нарушения развития плода сосредоточены в Коже. Так, известно врожденное отсутствие - аплазия Кожи, сопровождающаяся недоразвитием придатков Кожи и зубов (см. Зубы) (врожденный эктодермальный дефект). Врожденная аплазия кожи (дефект эпидермиса и дермы) характеризуется наличием у ребенка при рождении язв до 10 см в теменной, затылочной или задней аурикулярной области головы. Врожденный дефект Кожи формируется у плода в виде буллезного поражения (пузыря), к моменту рождения ребенка на месте пузыря образуется язва (см. Язва). Постепенно она закрывается, оставляя после себя рубцовую атрофию. Врожденная аплазия Кожи может сочетаться с дефектом костей черепа. При других видах аплазии Кожи участки, лишенные кожи, могут быть расположены на туловище, конечностях. Они покрыты тонкой мембраной, через которую хорошо различимы подлежащие органы и ткани.

Такие врожденные аномалии, как каучуковая гиперэластическая Кожа, несовершенный десмогенез, пахидермия, прогерия, связаны с изменениями в соединительной ткани. К числу пороков развития относятся разнообразные по клиническим формам родимые пятна, ангиомы, лимфангиомы.

Большую группу составляют заболевания кожи, вызванные повреждением ожи. - механическим (например, потертость, омозолелость, опрелость), лучевым, в т.ч. ионизирующим излучением, воздействием электрического тока, высоких и низких температур, а также различными химическими и биологическими факторами. В условиях производства возможно воздействие факторов, приводящих к развитию профессиональных повреждений и заболеваний Кожи. Разнообразны заболевания Кожи, обусловленные различными инфекционными и паразитарными агентами (см. Кандидоз (молочница), Корь, Демодекоз, Диатез, Грибковые заболевания кожи). Среди них особую группу составляют хронические специфические инфекционные болезни - лепра, туберкулез кожи, сифилис (см. Венерические болезни).

Кожа часто поражается при диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, васкулитах кожи, нарушениях обменных процессов в организме.

Опухоли кожи. По гистологической классификации ВОЗ (1980) среди опухолей Кожи различают пороки развития кожи, доброкачественные опухоли, предзлокачественные (предраковые) заболевания кожи, опухоли с местнодеструирующим ростом и злокачественные опухоли. По происхождению выделяют эпителиальные, пигментные и соединительнотканные опухоли кожи. Пороки развития кожи. К ним относят папилломатозный порок развития, комедоновый невус, эпидермальную кисту, волосяную кисту, дермоидную кисту, белые угри, атерому и др. Папилломатозный порок развития характеризуется появлением с момента рождения или в раннем детском возрасте на любом участке Кожи бородавчатых папилломатозных разрастаний (Гиперкератоз). Выделяют ограниченную форму в виде плотного серовато-коричневого очага и множественную форму, при которой очаги поражения могут иметь тенденцию к упорядоченной локализации.

Эпидермальная киста (см. Киста) локализуется на волосистой части головы, лице, шее, груди. Представляет собой округлое мягкое опухолевидное образование диаметром 50 мм и более; при пальпации безболезненна. Встречается преимущественно в зрелом возрасте. Волосяная киста наследуется по аутосомному типу. Локализуется преимущественно на волосистой части головы. У большинства больных выявляется ограниченный очаг поражения; в некоторых случаях встречаются множественные кисты. Волосяная киста - крупное (до 70 мм в диаметре) опухолевидное образование округлой формы плотной или тестоватой консистенции.

Белые угри могут быть первичными и вторичными. Первичные белые угри появляются у лиц с индивидуальной предрасположенностью к ним на Коже лица (например, вокруг глаз), а также на мошонке. Это мелкие узелки (диаметром 1-2 мм) беловато-желтоватого цвета, плотные при пальпации. Вторичные белые угри по клинической картине не отличаются от первичных. Многие авторы рассматривают их как ретенционные кисты, развивающиеся в результате пролиферативных изменений эпидермиса в ответ на травму (например, при дермабразии).

Атерома кожи возникает из сальных желез и волосяных фолликулов чаще в виде единичного плотного опухолевидного образования округлой или вытянутой формы размером 30 мм и более. Локализуется преимущественно на волосистой части головы, в области глаз, носогубных складок. Отличается медленным развитием, длительным существованием. Склонна к воспалению, при этом кожа над атеромой приобретает ярко-розовый цвет, появляются болезненность, флюктуация; возможно истончение и разрыв эпидермиса с эвакуацией содержимого атеромы. Характерны рецидивы.

Доброкачественные опухоли кожи. Эпителиальные доброкачественные опухоли Кожи исходят из эпидермиса и придатков кожи. К эпителиальным опухолям, исходящим из эпидермиса, относят бородавки (см. Бородавки), папиллому, старческую кератому, кожный рог, кератоакантому и себорейный кератоз. Папиллома развивается у лиц среднего и пожилого возраста. Может локализоваться на любом участке Кожи Представляет собой одиночное новообразование или множественные очаги, возвышающиеся над поверхностью кожи, подвижные, с широким основанием или на ножке. Цвет опухоли сероватый или темно-коричневый, поверхность ворсинчатая, может быть покрыта роговыми массами.

Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи могут исходить из потовых желез, волосяных фолликулов и сальных желез. Доброкачественными опухолями потовых желез являются папиллярная гидраденома, эккринная порома, сосочковая сирингоцистаденома, эккринная спираденома и др. Папиллярная гидраденома - одиночная подвижная опухоль апокриновой железы. Встречается главным образом у женщин, локализуется в Коже наружных половых органов, а также в области промежности. Имеет мягкую консистенцию и большие размеры (4-6 см). Растет обычно медленно. Эккринная порома - опухоль интрадермальной части протока эккринной потовой железы. Локализуется преимущественно на подошвенной поверхности стоп, на ладонях, внутренней поверхности пальцев кистей. Представляет собой единичное уплощенное опухолевое образование в виде бляшки диаметром 10-20 мм с гладкой или гиперкератотической поверхностью розового или темно-коричневого цвета. Эккринная порома безболезненна при пальпации; может изъязвляться. Сосочковая сирингоцистаденома (сирингоаденома) - аденома выводного протока потовой железы. Является, как правило, невоидным образованием. Встречается редко, обычно у детей и лиц юношеского возраста. Располагается чаще на волосистой части головы, шее, в паховых и подмышечных складках. Имеет вид одиночного или множественных опухолевидных образований плотной консистенции, сероватого или серовато-желтого цвета с папилломатозными разрастаниями на поверхности. Эккринная спираденома - опухоль, развивающаяся из клубочковой части потовых желез. Встречается редко, чаще наблюдается у молодых мужчин. Локализуется, как правило, на Коже лица, передней поверхности туловища. Представляет собой узелок темно-желтого или синевато-красного цвета, плотной консистенции, иногда болезненный при пальпации.

К доброкачественным соединительнотканным опухолям Кожи относятся фиброма, дерматофиброма, выбухающая дерматофибросаркома (дерматофибросаркома Дарье - Феррана), гемангиома, лимфангиома, лейомиома, липома. Фиброма может появиться на любом участке Кожи. Различают твердую и мягкую фиброму. Твердая фиброма имеет широкое основание, плотную консистенцию, гладкую поверхность, цвет нормальной кожи или слаборозовый. Это ограниченно подвижная опухоль, возвышающаяся над поверхностью Кожи. Мягкая фиброма бывает множественной и одиночной. Локализуется преимущественно на шее, передней поверхности груди, в паховых складках и подмышечных впадинах. Имеет вид мешочкообразной висячей опухоли различной величины с морщинистой поверхностью розоватого или коричневого цвета.

Дерматофиброма может быть одиночной и множественной. Встречается, как правило, у женщин, на Коже верхних и нижних конечностей. Узел плотной консистенции, темно-коричневого цвета, округлой формы глубоко расположен в Коже чаще не выступает над ее поверхностью.

Выбухающая дерматофибросаркома - местно инвазивная опухоль. Возникает чаще у мужчин в области плечевого пояса, на голове. Бывает одиночной и множественной. Опухоль выступает над поверхностью Кожи, имеет гладкую бугристую поверхность, которая может изъязвляться. Характерны медленный рост и тенденция к развитию рецидивов после иссечения.

Гемангиома развивается из кровеносных сосудов. Выделяют капиллярную, артериальную, артериовенозную и кавернозную формы. Особой формой гемангиомы является пиогенная гранулема. Возникает вследствие травмы, локализуется на лице, чаще в области губ, на верхних конечностях. Представляет собой опухоль темно-красного цвета на ножке или широком основании с эрозивной поверхностью.

Лимфангиома - опухоль, возникающая из лимфатических сосудов. Выявляется часто с рождения. Локализуется на любом участке кожи. Сочетается с гемангиомой. Различают капиллярную, кистозную и кавернозную формы. На фоне кистозной и кавернозной лимфангиом могут развиться участки папилломатоза и гиперкератоза. Вторичная лимфангиома может быть проявлением лимфостаза, иногда появляется после перенесенной инфекционной болезни (см. Инфекция).

Лейомиома - опухоль, возникающая из мышц, поднимающих волосы. Выделяют 3 клинических разновидности: множественную лейомиому, солитарную лейомиому на половых органах и сосках и ангиолейомиому, развивающуюся из мелких кровеносных сосудов Кожи. Множественная лейомиома характеризуется появлением на туловище и конечностях мелких опухолей (3-5 мм в диаметре) округлой формы, с гладкой поверхностью, болезненных при пальпации, имеющих тенденцию к группировке. Солитарная лейомиома имеет размер до 20 мм в диаметре; вокруг очага поражения наблюдается эритема. Ангиолейомиома - солитарная опухоль насыщенного красного цвета, плотной эластичной консистенции. Локализуется часто в области крупных суставов.

Липома - опухоль жировой ткани в виде одиночного или множественных очагов. Локализуются на любом участке Кожи, возвышаясь над ее поверхностью. Имеет, как правило, большие размеры (до 10 см в диаметре), тестоватую консистенцию, цвет нормальной кожи. Вариантом липомы является симметричный множественный липоматоз (болезнь Деркума), характеризующийся появлением преимущественно на верхних конечностях очагов поражения, болезненных при пальпации. К доброкачественным пигментным опухолям Кожи относятся различные формы пигментного невуса и лентиго. Пигментные невусы характеризуются появлением на Кожи пятен или новообразований, состоящих из невусных клеток. Возникают они после рождения или в первые годы жизни; иногда появляются в юношеском и среднем возрасте под влиянием солнечных лучей или во время беременности. Пигментные невусы - пятна или плоские узелки темно-серого, коричневого или черного цвета, удлиненной либо округлой формы, диаметром 1 см и более (рис. 10). Поверхность пигментного невуса чаще гладкая, но иногда имеются сосочковые бородавчатые разрастания. В ряде случаев невус больших размеров занимает значительную часть Кожи туловища, лица, шеи или конечностей и представляет собой косметический дефект (гигантский пигментный невус). На его поверхности нередко растут волосы. Иногда невус имеет голубой цвет - голубой невус. Он чаще встречается у женщин на коже лица и предплечий. Разновидностью голубого невуса является монгольское пятно. Оно возникает преимущественно у лиц азиатского происхождения через 1-2 дня после рождения, как правило, в пояснично-крестцовой области. Имеет синеватый или коричневатый цвет, диаметр до 10 см и более. Через 4-5 лет пятно постепенно бледнеет и исчезает.

Предзлокачественные заболевания кожи. К ним относят ксеродерму пигментную, лучевые повреждения кожи, солнечный кератоз и др. Ряд авторов включают в эту группу также болезнь Боуэна, болезнь Кейра и болезнь Педжета (при локализации вне соска и ареолы молочной железы), которые встречаются редко. Солнечный кератоз возникает в результате избыточной инсоляции. При этом на фоне пойкилодермии (сочетание очагов гиперпигментации с участками атрофии) появляются множественные очаги гиперкератоза в виде удлиненных или овальных бляшек размером до 0,5-1 см в диаметре, покрытых плотными серыми чешуйкокорками. На пораженных участках может развиться болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак.

Болезнь Боуэна большинство исследователей рассматривают как внутриэпидермальный рак. Наблюдается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, чаще локализуется на Коже лица, туловища. Обычно представляет собой одиночную серовато-коричневую бляшку слабо инфильтрированную, с неправильными, четкими границами, покрытую чешуйками или корками. Очаг поражения медленно растет по периферии, поверхность его нередко изъязвляется, на ней имеются участки атрофии, что вместе с чешуйками и корковыми наслоениями придает опухоли пестрый вид. У лиц, страдающих болезнью Боуэна, нередко выявляют рак внутренних органов.

Поверхностная базалиома - ограниченное пятно, по периферии которого имеется валик, состоящий из отдельных узелков (<жемчужин>). Локализуется чаще на открытых участках тела, подвергающихся инсоляции, длительному механическому раздражению. У лиц со светлой кожей могут возникать множественные очаги, которые сливаются в крупные бляшки, покрытые чешуйками (рис. 12). Нередко в центре бляшки происходит самопроизвольное рубцевание, а по периферии - рост опухоли (саморубцующаяся базалиома). При кистозной базалиоме очаг поражения чаще бывает одиночным, резко отграничен от окружающей ткани, ярко-розового цвета, тестоватой консистенции; на поверхности нередко имеются телеангиэктазии. Локализуется преимущественно на коже лица (вокруг глаз, носа).

Язвенная базалиома может развиться из поверхностной или кистозной. Возникает чаще на подбородке, у основания носа или внутреннего угла глаза (см. Глаз). Проявляется образованием узелков, склонных к изъязвлению. Характеризуется опухолевой инфильтрацией подлежащих тканей с развитием дефекта вплоть до разрушения костной и хрящевой ткани. При склеродермоподобной базалиоме на лице, верхней части туловища образуются бляшки плотной консистенции с четкими границами. Они напоминают очаги склеродермии, при которой отмечается эритематозный венчик по периферии очага. В отличие от склеродермии при склеродермоподобной базалиоме по периферии очага поражения обнаруживают валикообразный край и единичные узелки - <жемчужины>. Пигментная базалиома имеет более темный цвет (от желтовато-коричневого или голубовато-коричневого до темно-коричневого или черного), что связано с наличием меланина в цитоплазме опухолевых клеток.

К злокачественным опухолям кожи относят плоскоклеточный рак, пигментные опухоли - предраковый меланоз Дюбрея и меланому. Плоскоклеточный рак Кожи является эпителиальной злокачественной опухолью. Возникает чаще в местах постоянного раздражения, механического повреждения, на фоне длительно незаживающих трофических язв, свищей, лучевых повреждений Кожи, а также может развиться из очагов поражения, характерных для болезни Боуэна, пигментной ксеродермы, солнечного кератоза. По клинической картине различают эндофитную (язвенную) и экзофитную (опухолевую или папиллярную) формы плоскоклеточного рака. При язвенной форме образуется кратерообразная язва с плотным дном и валикообразными краями. Язва медленно, но неуклонно растет, кровоточит. При папиллярной форме одиночные твердые узелки похожи на бородавку или кератоакантому, сливаются между собой в крупные очаги поражения, напоминающие цветную капусту. Плоскоклеточный ороговевающий рак отличается инфильтративным ростом в подлежащие ткани, дает метастазы в лимфатические узлы и лимфатические сосуды, а в запущенных случаях - в кровеносные сосуды.

Предраковый меланоз Дюбрея представляет собой медленно растущую опухоль, обычно возникающую после 30 лет, чаще у женщин. Локализуется, как правило, на открытых участках К. Имеет вид одиночной бляшки крупных размеров (40-60 мм в диаметре) с неровными очертаниями и неравномерной пигментацией (от светло-коричневого до темно-коричневого и черного цвета). Тенденция к росту, изменение цвета опухоли (темнеет), развитие папилломатозных разрастаний на поверхности или появление участков атрофии свидетельствуют о ее трансформации в меланому.

Лечение опухолей кожи. Большинство опухолей Кожи не сопровождается заметными субъективными ощущениями. При появлении новообразований Кожи, больного следует направить на консультацию к онкологу или дерматологу (онкологу), который устанавливает диагноз на основании данных анамнеза, клинических признаков и результатов гистологического и цитологического исследований и проводит лечение. При доброкачественных опухолях Кожи хирургическое лечение (удаление опухоли) проводят в случае локализации опухоли в местах, подвергающихся травмированию, а также по желанию больного (например, при косметическом дефекте). Предзлокачественные заболевания подлежат обязательному лечению. С этой целью используют хирургическое иссечение, в т.ч. электрохирургическое, криодеструкцию, лучевую терапию, лазерное излучение. По показаниям также местно назначают различные цитостатические препараты (5-фторурацил, фторафур, проспидин и др.).

Профилактика патологий кожи заключается в раннем обнаружении начальных признаков опухоли Кожи, проведении профилактических осмотров и выявлении групп риска (лиц, страдающих длительно не заживающими язвами, с рубцовыми изменениями кожи и др.), в активном лечении предраковых дерматозов. Следует избегать избыточной инсоляции и контакта с онкогенными веществами.