Кровоизлияние в мозг

Кровоизлияние в мозг - Апоплексия, геморрагический инсульт. За экстренными мерами следуют эффективная медикаментозная и хирургическая терапия, а затем соответствующие реабилитационные программы.

Причины Кровоизлияния в мозг. Инсульт может быть следствием разрыва кровеносного сосуда в мозге (см. Головной Мозг), закупорки артерии сгустком крови в местах артериосклеротических изменений (тромбоэмболия - самая распространенная причина), нарушений кровоснабжения вследствие принесенного тромба, образовавшегося в каком-нибудь другом органе, или спазма артерии. Общей причиной геморрагического инсульта является колебание кровяного давления, при этом имеют в виду не только подъем давления крови (гипертензия), но и его внезапное падение (гипотензия). Например, колебания кровяного давления могут быть равным образом вызваны слишком обильными обедами и приемом очень сильных слабительных средств, повышенным кровоснабжением кожи при резких изменениях температуры и потреблением алкоголя, или сердечными болезнями.

Геморрагические инсульты возникают в основном вечером, после напряженного рабочего дня, в течение которого пришлось много курить и очень обильно есть, или утром, когда человек наклоняется завязать башмаки или быстро нагибается вперед во время умывания и др. Инсульт оповещает о себе уже за несколько дней головными болями, покраснением лица, головокружением и нервозностью.

Распространенность инсульта. Геморрагический инсульт редко бывает у пациентов моложе 40 лет. В большинстве случаев (80%) он вызывается тромбозами, в значительно более редких случаях внутричерепными кровотечениями (15%) и реже всего эмболиями или другими причинами. Сегодня инсульты возникают чаще, чем раньше, так как в целом количество сердечно-сосудистых заболеваний по разным причинам также увеличилось. Это частично объясняется тем, что доля пожилых людей среди населения сильно возросла, но было бы неправильным считать, что только пожилые люди могут страдать инсультом. В действительности каждое третье кровоизлияние в мозг поражает людей в расцвете сил.

Симптомы инсульта. Очень редкими, едва заметными, симптомами инсульта являются головные боли, головокружение, сонливость и бессвязность мыслей. В более легких случаях геморрагический инсульт, или апоплексия, выражается в форме нарушений речи, движений, чувствительности и зрения. Сознание может остаться неизмененным, а симптомы инсульта могут проявляться всего несколько секунд или минут. Но при более тяжелых случаях геморрагического инсульта, или апоплексии, нарушение возникает резко и неожиданно. При этом говорят об апоплексическом инсульте, или ударе. Типичными симптомами такого инсульта являются потеря сознания, покраснение лица, сильный, медленный пульс и параличи половины тела (гемипарез). Пациент дышит с хрипом, могут наступить временные перебои дыхания, с последующими затем поверхностными, постепенно становящимися глубже вдохами, которые затем становятся снова поверхностными до тех пор, пока снова не возникают перебои дыхания (одышка).

Могут появиться температура, тошнота, рвота, судороги и кома, что бывает очень часто, прежде всего при геморрагическом инсульте. Наряду с этими общими симптомами инсульта имеется еще ряд неврологических явлений, которые меняются в зависимости от локализации повреждения вещества мозга. При более легких случаях кровоизлияния в мозг иногда можно установить возможные последствия с помощью очень тонких методов исследования, например электроэнцефалографии (ЭЭГ), психометрии и др. В большинстве случаев инсульта сохраняются нарушения речи и движений. Если в течение нескольких дней пациент, пернесший инсульт не выходит из комы, то прогноз заболевания не благоприятный. К инсульту могут добавиться воспаление легких (см. Пневмония) и другие инфекционные осложнения и привести к летальному исходу.

Методы исследования, направленные на диагностику кровоизлияния в мозг, или инсульта. Радиологическое исследование путем ангиографии позволяет получить изображение мозговых кровеносных сосудов и часто распознать их возможные изменения, например утолщения стенок, аневризмы (см. Аневризма) или закупорки. Исследованием, очень полезным для диагноза инсульт, является компьютерная томография (КТ), особенно для получения изображения гематом, областей инфаркта (см. Инфаркт) и др. Такими же ценными оказались электроэнцефалография и сцинтиграфия как для определения локализации повреждений от инсульта, так и для слежения за ходом течения болезни. Если этого требует диагноз, то в случае кровоизлияния в мозг путем люмбальной пункции может исследоваться спинномозговая жидкость (ликвор) на содержание крови.

Лечение Инсульта. В результате кровоизлияния в мозг наступает острое состояние, когда требуется срочная первая помощь еще до профессионального медицинского вмешательства. Для этого существует несколько простых правил поведения: голову и верхнюю часть тела пострадавшего от инсульта приподнять, чтобы облегчить дыхание, расстегнуть стесняющие тело элементы одежды (воротник, пояс и др.), сделать холодный компресс на голову, удалить рвотные массы (если необходимо) и, крепко удерживая, не дать пациенту с инсультом при судорогах прикусить себе язык, введя в рот не слишком твердый предмет. Затем в больнице проводится лечение, соответствующее диагнозу. При транзиторно-ишемическом приступе (см. Ишемия) (временное нарушение кровоснабжения головного мозга, которое выражается кратковременными нарушениями сознания) в процессе лечения пытаются предотвратить тяжелые повреждения мозга.

Для этой цели назначают медикаменты, препятствующие свертыванию крови и, если необходимо, предпринимают соответствующее хирургическое вмешательство для обеспечения достаточного кровоснабжения участков мозга, подвергающихся опасности. Какой именно метод лечения инсульта применяют, зависит от индивидуальных обстоятельств. Более пожилым пациентам, перенесшим инсульт, может быть прописан ежедневный прием 0,5 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина) перорально. Применение противосвертывающих средств было бы абсолютно неправильным при кровотечениях в результате повреждения стенок сосудов. С помощью как ацетилсалициловой кислоты, так и других антикоагулянтов пытаются противодействовать образованию кровяных пробок (тромбов).

Посредством радиологического исследования обнаруживают локализацию сосуда, приведшего к геморрагическому инсульту, что является непременным условием хирургического вмешательства. Можно получать очень хорошие результаты при лечении тромбозов в отделах шейной артерии, расположенных вне черепа (внечерепных). Так как с внутричерепной ветвью шейной артерии связана, например, поверхностная височная артерия, то в случае закупорки сосудов в недоступных внутричерепных отделах возможна микрохирургическая операция, которая может быть проведена в специально оборудованных для этого клиниках.

Для лечения кровоизлияния в мозг, или геморрагического инсульта существует не много возможностей. Для профилактики воспаления легких вследствие застоя и пролежней положение больного должно часто меняться. Следует также избегать преждевременной отмены постельного режима, так как неподвижные из-за паралича конечности находятся в неблагоприятном для последующей реабилитации состоянии. Пациент, перенесший инсульт, получает питание через зонд или путем внутривенных вливаний. В случае необходимости мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера, а пациент, если этого требует его состояние, дышит через трахеотомическую трубку. Применяя барбитураты, можно приглушить слишком большую активность пациента после инсульта.

Через два-три дня после инсульта ацетилсалициловую кислоту снова отменяют и приступают к радиологическим исследованиям. При кровоизлияниях в мозг, которые не рассасываются спонтанно, состояние пациента ухудшается на глазах, поэтому в отношении лечения неврологических повреждений, зависящих от локализации и размера инсульта, часто единственной возможностью спасти пациенту жизнь является операция. Но результаты могут быть мало утешительными. Через недели и месяцы выдержанного ухода и реабилитации пациенты, которые перенесли инсульт, могут в самых благоприятных случаях снова обрести значительную самостоятельность. При геморрагических инсультах, которые возникают чаше всего в результате болезненного расширения сосудов или гематом в области оболочки мозга (субарахноидальные кровоизлияния) путем операции, несмотря на связанную с этим высокую степень риска, можно достичь удовлетворительных результатов.

Реабилитация после инсульта. Сразу после острого периода инсульта нужно начинать реабилитацию пациента. Так как самым распространенным симптомом инсульта является паралич половины тела, то в первую очередь необходимо восстановить полную мобильность пациента. Большая часть пациентов, перенесших инсульт, может восстановить более или менее полную подвижность парализованных конечностей, при этом решающее значение имеет как можно более раннее начало лечения инсульта. Поэтому уже в первые дни после кровоизлияния в мозг необходимо составить программу механотерапии. При этом беспокойство относительно того, что в результате этого возможно новое возникновение эмболии или повышение кровяного давления, необоснованно до тех пор, пока программа реабилитации адекватна состоянию больного, перенесшего инсульт, и лечение продвигается медленно и поэтапно. Эти усилия оправдывают себя и в тех случаях, когда инсульт был перенесен уже некоторое время назад. При благоприятных условиях удивляешься, насколько далеко можно пойти в восстановлении полных функциональных способностей ранее парализованных конечностей у пациентов, перенесших инсульт. Причина этого феномена в том, что разрушенные нервные клетки функционально заменяются другими (человек использует только часть своего мозга).

Раньше с реабилитационными целями после инсульта использовали массаж и электростимуляцию, с помощью которых достигались лишь скромные результаты. В противоположность этому с самого начала парализованная нога должна помещаться в такое положение, которое не приведет к повреждениям, после чего начинают пассивные движения, чтобы избежать неподвижности суставов и чтобы нога не "забыла" движений. С того момента, когда наконец восстановлено спонтанное движение, эта самостоятельная подвижность должна усиливаться в процессе последующей реабилитации после перенесенного геморрагического инсульта. Теперь лечение инсульта становится значительно сложнее, так как оно должно соответствовать индивидуальным потребностям каждого пациента.

После инсульта. В целом следует начинать с самых простых движений, чтобы затем их совершенствовать в других положениях тела (сидя в постели, сидя на краю постели, сидя в кресле на колесах). Позднее пациента, перенесшего инсульт приучают к движениям стоя и постепенно подводят к тренировке ходьбы на костылях. При этом пациент, перенесший инсульт, вначале находится на плоской поверхности перед зеркалом, чтобы контролировать собственные движения, и затем на несколько ступенек поднимается вверх или спускается вниз. В общем и целом реабилитация руки выглядит точно так же, за исключением движений рукой, для которой из-за ее тонкой моторики требуется отдельное лечение. Кроме того, от успеха этой специальной механотерапии в значительной степени зависит, конечно, возможность пациента, после кровоизлияния в мозг, снова вернуться к работе или, как минимум, обрести определенную самостоятельность в семье и социальной сфере. Но успех определяется не только профессиональной компетенцией психотерапевта, но также и сотрудничеством с ним пациента.

Врач и психотерапевт не должны работать "над" пациентом, они должны работать "с" пациентом, который со своей стороны каждый день по многу раз должен повторять свои специфические упражнения. Когда достигается определенный уровень подвижности рук и ног, упражнения могут быть продолжены дома. Особенно интересной и очень щекотливой проблемой для пациентов, перенесших инсульт, являются нарушения речи, которые можно наблюдать в очень многих случаях. Логопедия, которую нужно начинать сразу, требует больших профессиональных знаний, выдержки и интенсивных тренировок, но зато она чаще всего увенчивается удовлетворительными результатами. Многие, даже пожилые пациенты смогли освоить словарный запас в несколько сотен слов, которых достаточно для многих, как минимум, не слишком претенциозных видов деятельности. Конечно, такое лечение можно проводить только в специальных реабилитационных центрах, специализирующихся на лечении пациентов с апоплексией. Согласно статистике около 90% пациентов смогли добиться самостоятельности в личной жизни и из них около 30% смогли снова интегрироваться в сфере труда. Это значит, что пациент не должен быть брошен на произвол судьбы, так как отказ от лечения последствий инсульта не оправдан в любом случае.

Еще в 17 в. в были описаны внешние и физические характеристики человека, перенесшего инсульт: короткая шея, одутловатое лицо, склонность к кровотечениям и повышенное кровяное давление. Если бы апоплексия так часто была связана с гипертонией и ожирением, то было бы, пожалуй, преувеличением приписывать такую предрасположенность каждому человеку, имеющему эти признаки. Кроме этого, слишком низкое давление также может способствовать геморрагическому инсульту. Поэтому следует остерегаться без врачебного контроля принимать лекарства, понижающие давление, так как полученное таким образом внезапное понижение кровяного давления (см. Гипертензия) может как раз привести к явлению, которого так боялся пациент и страх перед которым заставил его заняться самолечением. Кроме того, наивно было бы полагать, что артерии могут лопнуть только из-за повышенного кровяного давления. Это происходит лишь в результате соответствующих изменений стенок сосудов, без этого они обладают достаточной эластичностью, позволяющей выдерживать и более высокое давление.

Многие пациенты также спрашивают, насколько большую роль в возникновении инсульта играет наследственность. Без сомнения, в основе повышенного кровяного давления лежат генетические факторы (имеется в виду первичная, "эссенциальная", а не симптоматическая гипертензия, возникающая в результате других болезней), но, как уже говорилось, одно высокое кровяное давление не является достаточной причиной для инсульта. Итак, нельзя говорить о наследственности, даже если в основе нескольких факторов, способствующих возникновению апоплексии (высокое кровяное давление, атеросклероз (см. Атеросклероз) сосудов), частично лежит наследственная предрасположенность. Но даже если эти факторы имеют значение для развития инсульта, все равно одновременно нужно учитывать влияние окружающей среды и стиль жизни пациента.

После того как установлено, что подавляющему большинству гипертоников геморрагический инсульт не угрожает, возникает вопрос о настоящих группах риска. На этот вопрос окончательно ответить нельзя. Можно только сказать, что гипертензия в результате полного телосложения, менопаузы или других причин редко вызывает инсульт. В любом случае гипертензию следует лечить. Сегодня существует множество лекарств, понижающих кровяное давление. К факторам, повышающим кровяное давление, причисляют внезапный перепад внешней температуры, продолжительные солнечные ванны, чрезмерное напряжение, длительные нагрузки, обильная пиша, алкоголь, никотин, возбуждение, депрессивные состояния (см. Депрессия), выплеснутая или сдержанная агрессия. Многие гипертоники выполняют работу, очень напряженную как в физическом, так и в психическом отношении. Но поскольку нельзя сказать с уверенностью, что тяжелая работа вызывает инсульт, ограничиваются тем, что рекомендуют спокойный, не слишком напряженный рабочий ритм.