Коклюш

Коклюш - Кашель с удушьем. Острое инфекционное заболевание дыхательных путей в виде приступов кашля, которое часто сопровождается тяжелыми осложнениями.

Коклюш представляет собой острое очень заразное инфекционное заболевание, которое характеризуется катаральным воспалением дыхательных путей и судорожным кашлем. Тяжелое дыхание, затем напоминающий стаккато кашель, вновь прерываемый хриплым дыханием - характерные признаки кашля с удушьем, или коклюша.

Причины коклюша. Коклюш вызывается микроорганизмом под названием Bordetella pertussis. Эта бацилла, которая также называется Haemophilus pertussis, очень маленькая, яйцевидной формы, неспособная двигаться самостоятельно и обладающая слабой сопротивляемостью к действию внешней среды. Но она растет и отлично процветает на слизистой оболочке бронхиального дерева, куда попадает с маленькими капельками слизи и слюны, выделяемыми больным при дыхании или кашле. После внедрения в организм со вдыхаемым воздухом она поселяется в слизистой оболочке гортани и трахеи, которые воспаляются и обильно секретируют слизь. Наряду с распадом погибших микроорганизмов выделяется особенно ядовитый токсин, который оставляет в стенках бронхиального дерева глубокие повреждения. В результате этого стимулируются нервные окончания, и возникают приступы судорожного кашля.

Способ заражения коклюшем. Единственным источником коклюша является больной человек, - все выделения бронхиального дерева, и особенно слюна и слизь носоглотки. Уже в начале катаральной стадии коклюша и в продолжение первых четырех недель кашля больной опасен для окружающих. Перенос коклюша осуществляется в основном путем распространения микроорганизмов, которые пациент выделяет прежде всего во время приступов кашля, а также при разговоре и чихании.

При коклюше, так же как при кори и скарлатине, речь идет об эндемоэпидемии в сильно населенных центрах. Это означает, что инфекция постоянно латентна среди населения в виде более мелких эпидемий, так как всегда существуют источники инфекции и люди, восприимчивые к ней. Коклюш приводит к устойчивому иммунитету. Вот почему при коклюше, принимающем глобальное эпидемическое течение, всегда бывают периоды, в которые болезнь не возникает. Если коклюш появляется, то заболевают все восприимчивые к нему лица, а затем они приобретают постоянный иммунитет. Большинство случаев коклюша регистрируется весной и заболевают прежде всего дети в возрасте от 2 до 6 лет. Часто коклюш возникает еще до 2 дет, а после 12 лет наблюдаются лишь редкие случаи. Взрослые тоже не являются исключением. Заражение коклюшем облегчается также тем, что в период катаральной стадии отсутствуют типичные симптомы, хотя именно в это время больной, кашляя, выделяет максимальное количество возбудителя коклюша. На следующей стадии опасность заражения коклюшем снижается, и примерно с седьмой недели болезни исчезает совсем.

Симптомы коклюша. Через 10-15 дней инкубационного периода коклюша, в который вообще не проявляются никакие симптомы, начинается коклюш совершенно не типичным и коварным образом: в виде простуды с небольшой температурой и слегка покрасневшими слезящимися глазами. Горло ребенка краснеет и иногда возникает сырой катаральный кашель. В основном он чувствует себя хорошо и все полагают, что это банальная простуда. Но вместо ожидаемого выздоровления коклюш развивается таким образом, что уже возможна его точная идентификация.

На шестой-седьмой день начальной стадии коклюша, которая называется катаральной, кашель становится все более сухим, мучительным и раздражающим. Он все чаще возникает ночью, после нескольких часов сна. Ребенок страдает от недосыпания, раздражен, и его вид становится все более нездоровым. Через две недели развивается типичная стадия коклюша, для которой характерны специфические приступы кашля. На протяжении следующих трех-четырех недель (или еще дольше) они остаются единственным симптомом. Симптомы коклюша возникают с разной частотой днем, в основном в начале болезни. В разных случаях они могут иметь разную продолжительность и интенсивность. Повод часто не заметен, хотя приступам могут предшествовать слезы, физическое напряжение, сильная эмоция или глотательное движение. Ребенок иногда может чувствовать приближение приступа коклюша. Он прекращает всякую деятельность и несколько мгновений стоит с озадаченным видом. Кризис наступает сразу, и один за другим быстро следуют пять, шесть, десять приступов кашля. Малыш несколько мгновений задерживает дыхание, а затем следует такой глубокий вдох, как будто ему не хватает воздуха.

В результате сужения голосовой щели (ларингоспазм) воздух создает придушенный свист, типичный для коклюша (шумный, продолжительный вдох). Во время приступа коклюша, особенно сильного, лицо становится красно-фиолетового и даже синеватого цвета, ребенок высовывает язык. Покрасневшие глаза слезятся, маленький пациент садится в своей постели и судорожно цепляется руками за одеяло. Во время игры он ведет себя тихо и ищет опоры. Вид у пациента с коклюшем очень больной. К счастью, все быстро проходит. Кашель слабеет и прекращается, и ребенок, у которого нет температуры, чувствует себя снова хорошо, словно ничего не случилось. В это время улучшается общее состояние. Легче принимать пищу, и еда не прерывается приступами рвоты. Ночью атаки кашля прекращаются, и нервозность ребенка снова исчезает. Этот период коклюша продолжается две-три недели, и длинный цикл болезни завершается выздоровлением.

Продолжительность коклюша средней тяжести составляет 8-10 недель, но в результате дополнительных инфекций, которые на этой стадии коклюша приводят к новым приступам, конец болезни может быть отодвинут. После окончательного выздоровления даже через длительное время при банальном катаральном воспалении дыхательных путей может возникать кашель, напоминающий коклюш. В таком случае необходимо бактериологические исследование, чтобы исключить возможность рецидива коклюша.

Формы коклюша. Коклюш отличается не только продолжительностью и масштабом клинических форм проявления, но может развиваться также в совершенно нетипичной форме.

• Паракоклюш вызывает мягкую форму коклюша. Инкубационный период около 15 дней, симптомы легче и не так типичны. Продолжительность болезни тоже короче (1-2 недели), и осложнения бывают редко. В большинстве случаев болезнь протекает почти незаметно и полагают, что существует довольно много носителей. В противоположность коклюшу иммунитет невозможен и вакцинация тоже не предотвращает заболевание. Лечение симптоматическое, иногда применяют легкие антибиотики.
• Скрытые, или абортивные, формы коклюша. Такие формы коклюша наблюдаются прежде всего у взрослых, детей постарше, а также у лиц, подвергшихся иммунизации. Кашель может быть сухим, но он не соответствует картине развернутой стадии коклюша, даже если случайно могут возникнуть спазмы. Такие случаи легко могут стать поводом для неправильного диагноза, а пациент начинает избегать изоляции.
• Судорожные приступы чихания. Речь идет о серьезной форме коклюша, при которой насильственные приступы чихания, продолжающиеся по две-три минуты, заменяют кашель. Из носа выделяется слизь, иногда бывают носовые кровотечения и лицо сильно опухает. Эти приступы возникают за несколько дней или за неделю до кашля и очень часто наблюдаются у грудничков.

Осложнения коклюша. Наиболее частым осложнением коклюша со стороны дыхательных путей является воспаление легких (см. Пневмония), которое вызывается прямым воздействием возбудителей коклюша и их токсинов. Во всех тяжелых случаях возникает умеренная эмфизема легких. При разрыве альвеол легких в средостении может скапливаться воздух (эмфизема средостения); в результате разрыва висцеральной плевры (пневмоторакс) воздух проникает в плевральную полость. Последствиями коклюша в области дыхательного аппарата являются бронхоэктазы, фиброз легких и эмфизема легких. Наряду с осложнениями в области дыхательных путей, которые связаны с непосредственным воздействием бактерий коклюша, в результате деятельности других бактерий может возникнуть бронхит (см. Бронхит) или даже воспаление легких (суперинфекция). Может наблюдаться расширение сердца, в основном правого желудочка. В результате высокого давления в легких сердце увеличивается (гипертрофия).

Опасным осложнением коклюша является гнойное воспаление среднего уха (см. Отит), которое обычно вызывается проникновением других бактерий. Бывают различные неврологические осложнения (см. Неврит). У детей часто возникают судороги, но они проходят без последствий. Иначе протекает воспаление головного мозга, которое после проведенного лечения связано с более или менее отдаленными последствиями, например замедлением умственного развития, эпилепсией, болезнями глаз и др. Паховые и пупочные грыжи (см. Паховая грыжа, Грыжа) представляют собой осложнения, которые развиваются в результате напряжения при кашле и в основном наблюдаются у грудничков.

Связь коклюша с другими заболеваниями. Одновременно с коклюшем могут возникать другие заболевания, например кожные высыпания по всему телу. Корь и коклюш, если они следуют сразу друг за другом или проявляются одновременно, еще больше способствуют развитию осложнений в легких. Коклюш и туберкулез, которые в прошлом представляли собой очень опасное сочетание, уже не имеют такого значения. Тем не менее не следует упускать из внимания, что возможно негативное влияние коклюша на развитие активной формы одновременно существующего туберкулеза легких.

Диагноз коклюш. Коклюш особенно заразен в начале болезни, даже если еще не заметны какие-либо симптомы. По этой причине очень важно, чтобы диагноз был поставлен как можно раньше, что позволит избежать распространения коклюша путем изоляции больного. Часто это трудно сделать, особенно если речь идет об отдельных случаях коклюша. Во время эпидемии или на такой стадии коклюша, когда уже есть заметные для врача признаки, это, конечно, значительно проще. Наряду с точным описанием кашля матерью ценную информацию доставляют мелкие повреждения на уздечке языка или легкие кровоизлияния на слизистой оболочке, которые могут возникнуть во время приступа кашля.

Но даже диагностика совершенно нетипичных форм коклюша, например коклюша у новорожденных, особенно доброкачественных форм коклюша, требует владения диагностическими навыками. Существуют простые приемы, провоцирующие приступ кашля (легкое нажатие на трахею, стимуляция язычка ручкой чайной ложки или лопаточкой). Но если незадолго до этого у пациента был приступ кашля, то эти "провокации" не будут иметь успеха. После приступа следует период нечувствительности (от получаса до часа) пациента к кашлевой провокации.

Прогноз при коклюше. Прогноз при коклюше зависит в основном от возраста пациента. В целом перспективы у взрослых и детей всегда хорошие. Смертельный исход бывает в 25% случаев среди детей в возрасте до года и в 10% случаев до двух лет. Поэтому коклюш у маленьких детей представляет собой серьезное заболевание, в то время как у детей постарше и у взрослых коклюш протекает в доброкачественной форме.

Лечение коклюша. Коклюш тем опаснее, чем моложе пациент. Но эта стандартная оценка может быть смягчена благодаря многим существующим ныне возможностям лечения коклюша. Эффективное лечение коклюша должно осуществляться по трем направлениям: борьба с возбудителем посредством антибиотиков; смягчение сильного воспаления слизистой оболочки бронхов с помощью препаратов, содержащих кортизон; лечение интенсивных приступов кашля седативными средствами. Сыворотка, добытая из крови уже переболевших людей и, следовательно, содержащая антитела, оказалась чрезвычайно полезной не только при профилактике, но и при лечении коклюша. По этой причине она доказала свою пригодность прежде всего при лечении маленьких детей, заболевших коклюшем.

Лечение коклюша у детей. Детей с коклюшем лечить всегда трудно. Их нужно держать подальше от товарищей по играм, если те еще не заболели коклюшем. За исключением приступов дела у них идут великолепно, им хочется играть, и они страдают от изоляции. Чтобы избежать нервозности, которая быстро развивается, и отсутствия аппетита (см. Аппетит), часто возникающего из-за рвоты, необходимо совершать длительные пешие прогулки на свежем воздухе. При этом ребенка можно отвлечь и успокоить. Пищу следует принимать маленькими порциями в течение дня.

Лечение осложнений коклюша.

• Реактивация туберкулеза. Коклюш может заново активизировать вылеченный туберкулез. Пациенты с положительной реакцией на туберкулездолжны в течение 8 недель проходить цикл комплексного лечения.
• Воспаление легких. Типичный результат рентгеновского исследования не обязательно должен показывать вторичное воспаление легких, поэтому отсутствует показание для продления лечения антибиотиками. При обычном коклюше никогда не бывает признаков легочной недостаточности. Но все же если возникают средние или легкие шумы, то это указывает на вторичное воспаление легких.
• Воспаление среднего уха. При коклюше часто наблюдаются осложнения в форме вторичного бактериального воспаления среднего уха. Если пациент не принимал антибиотики, то чаще всего речь идет о пневмококках или стрептококках. Если воспаление уха развивается в период лечения антибиотиками, то рекомендуется аспирация среднего уха с помощью иглы, чтобы взять пробу гноя для исследования. Антибиограмма полезна для выбора наиболее эффективного антибиотика.
• Ателектаз. Одним из наиболее частых осложнений при коклюше является ателектаз (пониженное содержание воздуха в альвеолах легкихили его полное отсутствие) и в основном в правой верхней доле. После завершения развернутой стадии коклюша начинают необходимые физиотерапевтические процедуры для легких. Обычно в течение трех недель можно ожидать окончательного улучшения. Если через 3 недели ателектаз еще не устранен, то следует рассмотреть возможность бронхоскопии. При ателектазе лечение антибиотиками продолжаться не должно.
• Другие осложнения. При коклюше очень часто бывают кровотечения. Вокруг глаз образуются синяки, возникают носовые кровотечения и дегтеобразный стул. Очень редко при коклюше возникают субарахноидальные кровоизлияния и в твердую мозговую оболочку. На уздечке языка могут образоваться язвы (см. Язва) в результате повреждений нижними резцами во время приступа, но они заживают спонтанно. Судороги, которые могут возникнуть после особенно сильного приступа кашля, лечат барбитуратами.

Лечение лиц, имевших контакт с больным коклюшем. Лиц, подвергнувшихся контакту с больными коклюшем, следует лечить антибиотиками (та же доза, что и при активной форме болезни), но гамма-иммуноглобулин больше применяется. Лечение антибиотиками должно продолжаться пять дней, если контакт с больным коклюшем был кратким. При лечении дома антибиотики следует принимать не менее семи - десяти дней. Дети до 6 лет, у которых уже была сделана прививка от коклюша, должны ее повторить или подвергнуться комбинированной вакцинации против дифтерии (см. Дифтерия), коклюша и столбняка. Хотя эффективность лечения антибиотиками лиц, находившихся в контакте с больными коклюшем, никогда не изучалась серьезно, сегодня оно считается почти обязательным лечением.

Общая терапия коклюша. Кроме самых маленьких детей, коклюш вылечивается без особых осложнений. Лечение коклюша может быть проведено дома. Если позволяет время, то дети должны находиться на свежем воздухе на солнце. Они должны быть изолированы, но они могут играть с уже заболевшими детьми. Обычно слизь вызывает рвоту. Пищу следует принимать только после рвоты, чтобы снизить нарушения питания до минимума. Причем следует предпринимать все, чтобы поддержать аппетит ребенка и кормить его легко перевариваемой пищей, богатой витаминами.

Сухая пища, например крекеры или поджаренный хлеб, а также холодные напитки легко вызывают приступ коклюша. Идеальным для ребенка является пятиразовое питание, состоящее в основном из круп, сваренных на молоке, которые подслащивают сахаром или ароматизируют ванилином, шоколадом. К эти блюдам добавляют мясо, овощи, фрукты, яйца и витамины. Следует прекратить всякую чрезмерную деятельность, так как она приводит к усилению приступов и, следовательно, к потере веса и дефициту сна. Дети до года должны быть изолированы, чтобы предотвратить опасность вторичной инфекции. Для смягчения судорожных приступов коклюша температура в комнате должна сохраняться постоянной. Комнату больного следует хорошо проветривать, убирать пыль, дым и другие раздражающие вещества. Необходимо избегать сильных перепадов температуры.

Во время приступов коклюша рекомендуется грудничков и малышей усаживать. Таким способом легче переносить приступы и уменьшается опасность всасывания продуктов питания или слюны в бронхиальное дерево. Груднички, которые пьют молоко из бутылочки, должны это делать в приподнятом удобном положении.

Профилактика коклюша. В случае коклюша необходимо сделать об этом сообщение в местные органы здравоохранения (существует обязательная регистрация заразных болезней). Изоляция, которая всегда проблематична, должна осуществляться с учетом лиц, подверженных заболеваниям. Посещение школы допускается только через две недели после окончания приступов кашля. Дети, находившиеся в контакте с больными коклюшем детьми, также должны быть освобождены от школы минимум на две недели. Во время коклюша должны быть осуществлены возможные мероприятия по дезинфекции. Профилактика коклюша состоит в основном в вакцинации мертвыми бактериями коклюша. В общем это делается путем комбинированной прививки против коклюша, столбняка и дифтерии. Приобретенный в результате этого иммунитет действует относительно короткое время.