Перитонит

Перитонит - воспаление брюшины, которая состоит из внутреннего (вицерального) и пристеночного (париетального) листков и выстилает брюшную полость.

Брюшина (см. Живот) - серозная оболочка, состоящая, как плевра и перикард, из двух листков: пристеночного, выстилающего брюшную полость, и внутреннего, частично или полностью покрывающего органы, расположенные в брюшной полости. Эти органы расположены по-разному. Частично они прикреплены к спинной стенке брюшной полости, другие, наоборот, лежат свободно. Пристеночный листок полностью сросся с передней стенкой брюшной полости и простирается в направлении задней стенки; он покрывает органы, лежащие на ней. Внутренний листок покрывает органы, расположенные внутри брюшной полости. Те же органы, которые прикреплены к задней стенке брюшной полости (такие, как почки (см. Заболевания почек), поджелудочная железа (см. Желудок) и двенадцатиперстная кишка), покрыты брюшиной спереди и по бокам. Их называют забрюшинными органами. Здесь речь идет также о мочевом пузыре, матке, спинной части прямой кишки, простате и др., которые расположены в полости малого таза и, следовательно, находятся внутри пристеночного листка. Другие брюшные органы - желудок, печень, селезенка и яичники покрыты внутренним листком и называются внутрибрюшинными органами. Складки, соединяющие один орган с другим, называются сальник (большой сальник, малый сальник). Пучки волокон, укрепляющие складки, называются связками. В том месте, где брюшина провисает между двумя органами, образуется полость, карман брюшины. Щель, между пристеночным и внутренним листками, называется полостью брюшины. При этом речь идет о так называемом виртуальном пространстве (то есть о пространстве, которое в реальности не существует, так как органы брюшной полости тесно прижаты друг к другу и к брюшной стенке). Только очень гладкие листки брюшины позволяют органам соприкасаться и одновременно совершать попеременно движения друг под другом и против брюшной стенки. В этом заключается основная функция брюшины. Здесь также выделяется небольшое количество особой жидкости, которая смачивает брюшные листки и делает их скользкими. При определенных заболеваниях (цирроз печени, декомпенсация сердца, портальная гипертензия) эта жидкость скапливается в полости брюшины (до нескольких литров). Тогда речь идет об асците (см. Асцит), или водянке. В таком случае говорят не о непосредственном заболевании брюшины, а о нарушении системы циркуляции, на которое реагирует брюшина.

Основные заболевания брюшины. Обычно заболевания брюшины представляют собой воспалительный или опухолевый процесс. Опухоли брюшины чрезвычайно редки; прежде всего, это первичные опухоли (мезотелиомы), образующиеся в эпителии брюшины. Нередко на брюшине образуются метастазы опухолей, поразившей какой-либо другой орган. В таком случае речь идет о перитонеальном карцинозе, при котором в полость брюшины постоянно изливается серозно-кровянистая жидкость. Чаще имеют дело с воспалением брюшины - перитонитом.

Различают два вида перитонита - острый перитонит, при котором воспаление распространяется очень быстро с угрожающими и драматическими симптомами, и хронический перитонит - с медленным течением воспаления. Мы подробнее остановимся на остром перитоните, так как эта болезнь очень опасна. И в настоящее время острый перитонит грозит смертельным исходом, если вовремя не распознать его. Различают локальную форму перитонита, строго отграниченную, и диффузную формы перитонита. Сначала перитонит ограничивается определенной областью брюшины, и если он распространяется на всю брюшину, развивается чрезвычайно тяжелое состояние. В этом случае необходима экстренная врачебная помощь. Чаще всего перитонит возникает в результате инфекций (см. Инфекция), вызванных болезнетворными микроорганизмами, попавшими в брюшную полость. Но перитонит может появиться и от инородного тела. Таким фактором может стать, например, кровь, скопившаяся по каким-либо причинам в полости брюшины (надрыв селезенки или печени, внематочная беременность). Правда, в этих случаях речь идет скорее о реакции или раздражении брюшины, чем о ее воспалении. Основными причинами перитонита являются также травма, воспаление брюшных органов или прободение брюшного органа с септическим содержимым.

Причины перитонита.

Травма. Как могут попасть в брюшину болезнетворные микроорганизмы, если брюшина совершенно асептична? Во-первых, в результате повреждения брюшной стенки, и, прежде всего, у детей, так как у них тонкая передняя стенка или ткань очень эластичная, и поэтому при таких травмах легко ошибиться. Кажется, будто задета только кожа, а на самом деле повреждена брюшина. Поэтому следует обязательно перепроверить, травмирована только кожа или повреждена брюшина. Следует также учитывать, что часто при травмах повреждается не только брюшинная оболочка, но и часть кишки, от чего может начаться перитонит. В этом случае содержимое кишки, содержащее болезнетворные микроорганизмы, изливается в брюшную полость, вызывая сильный септический перитонит. При перитоните может идти речь о воздействии инфекции органа брюшной полости, который воспалился, но не прорвался. Это бывает при остром перитоните слепой кишки или перитоните желчного пузыря (см. Желчный пузырь). Перитонит сначала затрагивает слизистую оболочку органов брюшной полости, а затем распространяется на мышечный слой и на серозную оболочку самого органа. Если сразу же не начать лечение, воспаление распространится на брюшину и начнется перитонит (медленное течение болезни, чаще всего локального типа).

Разрыв органа брюшной полости с септическим содержимым. Это острый случай, опасный для жизни, если не начать экстренное лечение перитонита. Чаще всего причиной перитонита является разрыв гангренозного или флегмонозного червеобразного отростка (аппендикс) (см. Аппендицит). В таком случае гной, скопившийся в аппендиксе, растекается по всей брюшине, что приводит к тяжелому перитониту. Другими причинами являются: прободение язвы желудка (см. Язва), прободение язвы как следствие брюшного тифа, прорыв кишечного дивертикула (вытягивание кишки) или закупорка кишки (стеноз) опухолью, а также закручивание или ущемление кишечной петли. Воспаление желчного пузыря также может привести к перитониту, если произойдет прорыв в брюшинную полость скопившегося там гноя. Если болезнетворные микроорганизмы уже попали на брюшину, они начинают свою патогенную деятельность и вызывают следующую цепную реакцию: расширение капилляров, образование экссудата - сначала серозного, затем гнойного и, наконец, гнилостного. Насколько локально ограничивается перитонит, зависит от сопротивляемости брюшины. Если сопротивляемость велика, то воспаление ограничивается образованием периферических волокнообразных спаек, которые препятствуют распространению инфекции по всей брюшине. Если же сопротивляемость брюшины низкая или вирулентность микробов очень высокая, поражается вся брюшина. Начинается диффузный острый перитонит - тяжелейшая болезнь, которая и в наше время чрезвычайно опасна.

Локально ограниченный перитонит. Локально ограниченный перитонит имеет три формы: илеоцекальная опухоль, пельвиоперитонит (тазовый перитонит) и поддиафрагмальный абсцесс. Рассмотрим вкратце эти три формы перитонита.

Илеоцекальная опухоль. Здесь мы имеем нередкое осложнение острого гнойного или флегмонального воспаления червеобразного отростка. Брюшина вблизи червеобразного отростка воспаляется и наполняется кровью. Это приводит к образованию экссудата, сначала серозно-фибринозного, а затем явно гнойного. Одновременно на брюшине образуются спайки, которые окружают воспаленный участок и препятствуют распространению экссудата по всей брюшине. В конце концов, гнойные места прорастают соединительной тканью, и происходит замещение. Остается старая опухоль, состоящая из сращений и одновременно покрывающая воспалившийся аппендикс, слепую кишку, а также последние петли подвздошной кишки. Симптомы похожи на симптомы острого аппендицита. Необходимо срочное хирургическое вмешательство, так как сращения могут разорваться, и разовьется диффузный перитонит.

Пельвиоперитонит. Воспаление брюшины, локализующееся в малом тазе, чаще всего бывает у женщин как следствие воспаления матки или придатков. Такая форма болезни является предметом внимания гинекологов, являясь наиболее часто встречающейся формой локально ограниченного перитонита. Симптомы пельвиоперитонита очень похожи на симптомы перитонита, локализующегося в области слепой кишки, поэтому иной раз их бывает трудно различить. Показано медикаментозное лечение (сильные антибиотики) и прикладывание пузыря со льдом.

Поддиафрагмальный абсцесс. Форма локального перитонита, когда гной скапливается в полости, ограниченной сверху диафрагмой, а снизу поперечной ободочной кишкой. Различают правый и левый поддиафрагмальные абсцессы. Правый абсцесс может располагаться высоко, то есть между диафрагмой и печенью, и низко, под печенью. Эти абсцессы являются локальным воспалением брюшины с образованием гнойного экссудата, заключенного в перитонеальные сращения. При этом речь идет о брюшинных карманах, наполненных гноем. Правый поддиафрагмальный абсцесс чаше всего возникает как осложнение после воспаления червеобразного отростка, расположенного на необычном месте (под печенью). Причиной может быть также гнойное воспаление желчного пузыря или абсцесс печени. Левый поддиафрагмальный абсцесс чаще всего возникает в результате прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Содержимое кишки, выливающееся в брюшину, удерживается сращениями в брюшине, которые препятствуют возникновению диффузного перитонита. Симптомы проявляются внезапно или постепенно в зависимости от основной болезни, причем часто симптомы, основной болезни их перекрывают. На поддиафрагмальный абсцесс указывают чаще всего лихорадки, боль, общая слабость, напряжение мышц как реакция в области нижней реберной дуги и подложечной области; при этом подчревная область безболезненна и мышцы не напряжены. Лечение этой формы перитонита хирургическое; цель - опорожнение абсцесса.

Диффузный перитонит. Классический перитонит - чрезвычайно тяжелое заболевание, которое за несколько дней может привести к смерти; известен также под названием острое диффузное воспаление брюшины. В случае диффузного перитонита поражается вся брюшина, образуется много гноя, который быстро распространяется по всему организму и отравляет его. Симптомы проявляются сразу во всей своей тяжести. Очень сильные боли по всей подчревной области, общее напряжение мышц живота, боли при малейшем прикосновении, очень сильная лихорадка и учащенный пульс (см. Тахикардия), икота (см. Икота), закупорка кишечного канала (кишечная непроходимость), не дающая выхода газам и экскрементам, печеночная тупость, то есть отсутствие резонанса при перкуссии, который существует при нормальной печени, как следствие проникновения воздуха в брюшную полость по причине прободения кишки. Все эти симптомы подчеркивают серьезность перитонита, а также необходимость немедленного лечения. Общее состояние пациента ухудшается и вследствие нарушения кровообращения. Провалившиеся глаза, сухие губы и язык, заострившийся нос и восковая окраска кожи - вот некоторые признаки, характеризующие "перитонитное лицо".

Диагноз перитонита не представляет трудностей. Однако гораздо труднее определить причину, если не известно первоначальное заболевание пищеварительного тракта пациента. Если же оно известно, больного надо немедленно поместить в хирургическое отделение и экстренно прооперировать, пока перитонит не распространился широко. Но, прежде всего, следует найти причину и устранить ее.

Лечение перитонита. Лечение перитонита состоит в аппендэктомии (удаление червеобразного отростка), если есть симптомы его воспаления, или резекции (оперативное удаление) кишечной петли, если она прорвалась. Если можно ушить прорыв, следует это сделать. При перитоните, вызванном разрывом органа брюшной полости, возможно наложение временного шва на место разрыва, если общее состояние пациента слишком тяжелое, чтобы рисковать. В других случаях перитонита проводят радикальную операцию (резекция желудка, резекция кишки и др.). Гной удаляется, прием антибиотиков прекращается, операционная рана закрыта, остается только перитонеальный дренаж для отвода образующегося гноя. До, во время и после операции обязательно назначают антибиотики. В заключении можно сказать, что жизнь пациента с перитонитом находится под все большей угрозой по мере увеличению времени от момента возникновения первых симптомов перитонита. Отсюда становится ясным, как важно при перитоните своевременно поставить диагноз и сделать операцию.