Деформирующий артроз

Деформирующий артроз - заболевание суставов в результате изнашивания, возникающее от перенапряжения, или как старческое явление, или вследствие врожденного дефекта развития.

Деформирующий артроз - хроническая дегенеративная болезнь, которая может поразить один или несколько суставов; характеризуется разрушением хрящевого слоя, покрывающего поверхность сустава. Костная ткань, расположенная ниже этого слоя, также претерпевает патологические изменения. Артроз можно было бы просто объяснить словом "изнашивание". Оно, естественно, неизбежно, если обусловлено возрастными причинами. Если же оно начинается гораздо раньше, следует искать другие причины. Это могут быть общие или местные основные заболевания, например порок развития суставов.

Артроз - не воспалительное заболевание и поэтому не имеет ничего общего с артритами, как, например, хронический полиартрит - воспаление суставов, которое распространяется на все суставы и основывается на реактивном патологическом изменении суставной жидкости. То же можно сказать и об остром артрите - воспалении суставов, вызванном различными возбудителями инфекции, или об острой ревматической лихорадке, которая является воспалительной реакцией суставных тканей на инфекцию с бета-гемолизирующими стереококками (бактерии, которые часто обнаруживают в миндалинах юных пациентов). Артроз считается типичной болезнью климактерического периода. В большинстве развитых стран в последнее время его чаще обнаруживают в сорокалетнем возрасте, особенно у женщин. Чаще всего поражаются те суставы, на которые падает наибольшая нагрузка, которые наиболее подвижны и несут большую часть массы тела: Позвоночник (шейные и поясничные позвонки), Тазобедренный сустав, Колени, Стопа, Основной сустав большого пальца стопы.

Причины деформирующего артроза. Существуют первичные и вторичные артрозы. Первичные артрозы имеют целый ряд причин. С годами человек стареет. В течение своей жизни его сустав совершает бесчисленное количество движений, и чем их больше, тем скорее хрящ изнашивается, теряет эластичность, и чем более хрупким он становится, тем быстрее происходит эрозия. Хрящ сустава тоже стареет, и с годами признаки артроза все четче проступают на рентгеновском снимке. После 40 или 50 лет почти каждый человек в большей или меньшей степени поражается этой болезнью. Чаще всего это определенные суставы, например, позвоночника, на которых первыми проявляется изнашивание. Дегенеративный процесс ускоряется в результате избыточной массы тела и ожирения по двум причинам: суставам приходится принимать на себя больший вес и к тому же они хуже питаются вследствие нарушения жирового обмена (гиперхолестеринемия). Далее общими причинами, которые могут привести к артрозу, являются эндокринные факторы, такие, как нарушение функции щитовидной железы и яичников, заболевания почек и печени, хроническая венозная недостаточность (Варикозное расширение вен). У женщин ускорению развития артроза способствует климакс. Кроме того, ранее говорилось, что, по всей вероятности, определенную роль также играет генетическая предрасположенность.

Вторичные артрозы вызывают все движения, которые передают неестественную или слишком высокую нагрузку суставу. Они всегда имеют локальную причину, нарушающую нормальное функционирование сустава. Врожденная дисплазия приводит к тому, что сустав постоянно перенапрягается, что и вызывает артроз. То же можно сказать о любых других врожденных или остаточных приобретенных деформациях частей суставов, как, например, неправильно сросшиеся переломы, вирусная деформация коленей, сколиоз или кифоз позвоночника. Все эти неправильные положения вызывают неравномерную нагрузку на пораженные суставы, которые при повышенном механическом воздействии переносятся на соседние суставы и таким образом приводят к раннему артрозу. Основной причиной вторичных артрозов могут также быть патологические процессы или травмы, повредившие хрящевой слой. Например, переломы и вывихи суставов, острый артрит, частые кровоизлияния в суставы при гемофилии (гемартрозы) и отложения мочевой кислоты (при подагре).

Изменения при деформирующем артрозе. Что же все-таки происходит в суставе? Как развивается дегенеративный процесс? Как уже упоминалось, явления изнашивания начинаются с хрящевого слоя, которым покрыты суставные поверхности сочленяющихся костей: они становятся хрупкими, сухими и шероховатыми, теряют эластичность. Трение между шероховатыми суставными поверхностями становится все сильнее, хрящ истончается, пока не стирается совсем. Обе суставные поверхности сочленяющихся костей не защищены и контактируют друг с другом. Костная ткань уплотняется и становится твердой и гладкой, как мрамор. Часто в этой костной ткани образуются кисты (полости, заполненные мертвой тканью). По краям суставного сочленения происходит пролиферация кости; образуются зубцы, выступы, бугры или плоские разрастания. Все это называется остеофитами.

Суставная сумка и синовиальная жидкость (суставная смазка) также связаны с дегенеративным процессом. Часто сустав выглядит как бы распухшим, однако это связано не с воспалительными процессами, которых здесь нет, а с облитерирующими кровеносными сосудами в ткани отдельных частей сустава. Со временем пациент начинает испытывать сильные боли не только при движении, но и постоянно. Патологические изменения в суставе прогрессируют дальше, двигаться становится трудно, а затем невозможно.

Симптомы деформирующего артроза. Симптомы артроза непосредственно связаны с пораженными суставами и никак не влияют на общее состояние пациента. Они проявляются болями и ограниченной подвижностью пораженных суставов. Боль, вызванная артрозом, типична. Если сустав разгрузить, боль прекращается или по меньшей мере стихает в состоянии покоя. Ограничение подвижности сустава имеет чисто механические причины. Трение усиливается, так как поверхности сочленяющихся костей становятся все более шероховатыми. Обычная гладкость и смазка теряются, так как мышцы при сокращении все сильнее прижимают деформированные поверхности друг к другу, в результате чего суставная сумка, а также дисплазия, все больше расширяются. Общее сочленение костей становится все менее подвижным. Артроз - это хроническая болезнь, которая неудержимо прогрессирует.

Дегенеративный процесс в зависимости от механической нагрузки прогрессирует медленнее или быстрее. Травмы, физическая нагрузка, холод, ослабление мышц и увеличение массы тела усугубляют болезнь. Когда пациент начинает чувствовать боль в пораженном суставе и идет к врачу, значит, он болен артрозом уже несколько лет.

Лечение деформирующего артроза. Не существует ни лекарственных, ни физических средств, с помощью которых удалось бы исправить вред, причиненный артрозом. Дегенеративные изменения суставов необратимы. Различные методы лечения нацелены лишь на то, чтобы замедлить дегенеративный процесс. Правда, часто удается на долгое время значительно смягчить жалобы. Сознавая, что полное излечение невозможно, ученые разработали профилактические лекарственные общие и местные и хирургические методы лечения. Чтобы избежать необратимых дегенеративных поражений суставов вследствие старения организма, каждый должен начинать с предупреждения и профилактики, на которой базируются методы лечения этой болезни. Надо не допускать чрезмерной прибавки в весе, больше двигаться, избегать перегрузок. Каждый взрослый человек, которому перевалило за сорок, должен регулярно заниматься спортом: ездить на велосипеде, путешествовать пешком, плавать, делать зарядку в свободное от работы время. Это должно стать неотъемлемым правилом образа жизни.

Как только появятся первые жалобы, указывающие на артроз, рекомендуется начать регулярный контроль содержания мочевой кислоты, сахара и холестерина в крови. Следует обратить внимание на сбалансированность пищи, надо с осторожностью употреблять определенные пищевые продукты и напитки (мясо, колбасу, сладости, алкоголь и др.). Если повреждения суставов носят врожденный или травматический характер или наблюдается осевое отклонение, естественно, показано ортопедическое или хирургическое лечение. Если возможно, надо, прежде всего, скорректировать эти отклонения, чтобы избежать осложнения в виде артроза. Системное лекарственное лечение показано, например, в тех случаях, когда артрозу способствует другой патологический фактор, например при нарушении функции щитовидной железы, диабете, ожирении и др. Локальное применение лекарств показано при раздражении мягких частей, окружающих сустав - суставной сумки, синовиальной оболочки или мышц. Эти части болят, прежде всего, поэтому надо попытаться ликвидировать раздражение с помощью лекарств. Таким же образом можно воспрепятствовать склерозированию пораженных частей костей или смягчить их; таким образом, в большой степени сохраняется функционирование сустава, разумеется, только в той мере, в какой позволяет его поражение. Хирургическое вмешательство дает самые продолжительные и надежные результаты, так как является единственным методом, который может повлиять на анатомические патологические факторы, вызванные артрозом. Существует целый ряд самых различных оперативных методов, применяемых в зависимости от возраста пациента и, естественно, от степени пораженности сустава, начиная от незначительной корректировки формы и кончая транс- и имплантацией частей суставов и даже целых суставов.

Артроз спортсменов. У спортсменов относительно часто развивается посттравматический артроз. Разумеется, он поражает те суставы, которые особенно много работают при занятиях определенными видами спорта. При этом большую роль играют сильные нагрузки, неестественные движения и связанные с ними незначительные повторяющиеся повреждения. У теннисистов это сопровождается болями в локтевых суставах, часто этим же страдают игроки в гольф. Голеностопные суставы повреждаются у бегунов-спринтеров и стайеров; они ощущают боли в области ахиллесова сухожилия и подошвы. У велосипедистов нагрузка ложится, прежде всего, на позвоночник, лучезапястные суставы и колени. Колени страдают также у футболистов, а лучезапястные суставы - у боксеров. У футболистов часто травмируются тазобедренные суставы; автомобилисты и мотоциклисты имеют проблемы с позвоночником, то же можно сказать о спортсменах, занимающихся водными лыжами. Метатели диска и молота чаще всего повреждают плечевой и локтевой суставы.

Суставы, в первую очередь подверженные воздействию деформирующего артроза:

Позвоночник. Позвоночник поражается артрозом в первую очередь. Особенно часто подвергаются изнашиванию поясничный и шейный отделы позвоночника, так как они самые подвижные. Существует два вида артрозов позвоночника. Это остеохондроз, при котором дегенерируют и смещаются позвоночные диски, и спондилоартроз, при котором страдают мелкие и межпозвонковые суставы. При этом ограничивается подвижность позвоночного столба. Известно, что тела позвонков отделены друг от друга позвоночными дисками, состоящими из хрящей. Они уменьшают трение между отдельными телами позвонков и позволяют совершать гибкие движения. Артрозу в первую очередь подвержены именно эти хрящи. Точнее говоря, хрящ - это единственный элемент, который действительно страдает от артроза. Все другие поражения - это не что иное, как следствие первого поражения.

Позвоночный диск размягчается, легко сжимается, образуются разрывы, он становится все тоньше и в конце концов стирается совсем. Разумеется, этот процесс не все диски затрагивает одинаково, и верхний позвонок смещается в ту сторону, где позвоночный диск тоньше. Таким образом диск становится в одном месте более плоским, а в другом - толще и выступает наружу тела позвонка. Связки, соединяющие межпозвонковые суставы, крепко удерживают их, но в результате этого они натягиваются и все время находятся в напряжении. Этот процесс в свою очередь раздражает надкостницу в тех местах, где эти связки проходят. На это раздражение реагирует уже кость, которая начинает разрастаться. Так образуются костные отростки, называемые остеофитами. Эти разрастания могут привести даже к тому, что отдельные тела позвонков полностью срастутся друг с другом и полностью потеряют подвижность. При артрозе позвоночника кроме болей и ограничения подвижности могут проявиться и другие симптомы, исходящие от нервных тяжей, пролегаюших по позвоночному каналу. Позвоночный канал - место расположения спинного мозга. Оттуда, разветвляясь, выходят двигательные и чувствительные нервные пути, распространяясь по всему телу. Путь нервных тяжей начинается с позвоночника, из которого они выходят через так называемые межпозвонковые отверстия.

Сверху и снизу каждого позвонка находятся вырезы, расположенные друг против друга. Каждый нижний вырез позвонка вместе с верхним вырезом нижележащего позвонка образует отверстие. Нетрудно себе представить, что эти отверстия уменьшаются в результате образования остеофитов или смещения тел позвонков, давят на них, вследствие чего может произойти ущемление корешков спинномозговых нервов. Этот процесс сопровождается более или менее сильными болями в области распространения соответствующего нерва, как при печально известном ишиас-синдроме. Но не всегда только давление вызывает боль. В области грудных позвонков межпозвонковые отверстия особенно большие, поэтому можно заключить, что здесь боль часто является реакцией на воспаление нервных корешков или кровоизлияние от механического раздражения. Ущемление нервов может, кроме боли, иметь и другие последствия, особенно если речь идет о шейных и грудных позвонках. Может воз никнуть настоящий шейный синдром, характеризующийся расширением зрачков, мигренью на стороне пораженной ветви нерва, шумом в ушах, нарушением равновесия, сердцебиением и тошнотой. Совокупность этих симптомов называют синдромом Барре - Лью, или шейной мигренью. В случаях артроза позвоночника показаны общие методы лечения, описанные выше.

Стоит отметить еще и следующее: если пациент, жалуясь на боли в позвоночнике, обращается к врачу, и рентгеновский снимок показывает артроз, то надо исходить из того, что если бы снимок был сделан на 2- 3 года раньше, он, по всей вероятности, показал бы то же самое. Но почему вдруг возникли боли? Что изменилось? Ответ ограничен следующими условиями: мышечный аппарат, окружающий позвоночник, вероятно, стал ослабевать, или произошло нечто аналогичное, в результате ослабло статико-динамическое равновесие позвоночника. Чаше всего речь идет об изменении структуры костей (см. остеопороз) или о каком-либо другом заболевании, которое ослабляет организм вообще. Поскольку лечение поражений, обнаруженных на рентгеновском снимке, невозможно, следует сосредоточиться на том, чтобы устранить первопричины. В этом случае широкую популярность получили различные методы физиотерапии: специальные массажи, усиление кровоснабжения пораженных участков мышц и применение сухого тепла (коротковолновая терапия, микроволновая терапия, песчаные ванны, гимнастика для позвоночника).

Хирургическое вмешательство производится лишь в очень редких случаях, но оно совершенно необходимо, если защемлены или раздражены нервные пути. Если поражено несколько тел позвонков и сильно повреждено несколько позвоночных дисков, то здесь может помочь только операция. С помощью этого вмешательства отдельные позвонки плотно скрепляют друг с другом, что исключает постоянное их раздражение от трения и движения.

Тазобедренный сустав. Тазобедренный сустав - область, часто поражаемая артрозом. Причиной является врожденная дисплазия, которая способствует возникновению так называемых вторичных артрозов. Нелеченый врожденный вывих или вывих, залеченный в возрасте старше сорока лет, всегда оставляет после себя неправильное положение сустава, будь то головка бедренной кости или суставная впадина, или и та и другая. Даже при минимальном отклонении возникают артрозные поражения, которые могут принять широкие масштабы. При очень незначительных отклонениях боли и ограниченная подвижность проявляются гораздо позднее (в 30-40-летнем возрасте). При больших отклонениях у пациента могут появиться симптомы еще до того, как вообще проявится анатомопатологическая картина. Так, например, при различных искривлениях суставной впадины и головки бедренной кости точки соприкосновения обеих частей сустава распределены плохо, и груз (вес тела) всей силой накладывается на отдельные части, хрящ прогибается, и в конце концов соприкасаться между собой начинают собственные кости. Так со временем появляется не только боль, но и малоподвижность.

Вторичный артроз может иметь и другие причины: к ним относятся, патологическое изменение головки бедренной кости в результате деформирующей остеохондропатии, когда в области эпифиза головки бедренной кости образуется некроз, проявляющийся в юношеском возрасте. Причиной может также явиться перелом головки бедренной кости и эпифиза. В результате разрыва кровеносных сосудов в костной ткани она не снабжается в достаточной мере кровью, вследствие чего появляется и артроз. Следствием тяжелых повреждений хрящевой и костной ткани могут быть воспаление тазобедренного сустава, вызванное различными микробами, например, при септическом артрите, коксите, или инфекцией - микобактерией туберкулеза. Даже если эти болезни благополучно излечиваются, они всегда оставляют определенные предпосылки для артроза. Первичными артрозами тазобедренных суставов являются такие, которые не имеют видимых локальных оснований для этого. Особенно часто он встречается на севере Европы в англо-саксонских странах. Заболевают мужчины и женщины между 50-ю и 60-ю годами и всегда двухсторонним артрозом, но одна сторона поражается сильнее. Здесь артроз деформирует головку бедренной кости все сильнее, она становится больше и пробуравливает суставную впадину до тех пор, пока не "вгрызется" в нее; сустав полностью теряет подвижность.

При артрозе тазобедренного сустава типичная боль ощущается в поясничной и ягодичной области и отдает в колени. Ограничивается подвижность сустава. Прежде всего, это касается поворачивания ноги в сторону и раздвигания ног. Сгибание и разгибание долгое время не составляет особых трудностей. Чтобы избежать болей, пациент начинает хромать, так как он стремится по возможности меньше нагружать больной сустав.

Как и при всех других артрозах, существуют методы лекарственной и физической терапии для профилактики болезни и облегчения страданий. Эти методы используют, прежде всего, при воспалении мягких частей сустава (синовиальная оболочка, сумка, мышцы) для ослабления боли. Прекратить деградацию эти средства не могут. Хирургические методы лечения артроза тазобедренного сустава рассматриваются в руководствах по ортопедической хирургии. Во многих случаях хирурги добиваются великолепных результатов, которые доставляют им глубокое удовлетворение, а пациентам - настоящее счастье. Различают предупредительное вмешательство и хирургическую коррекцию. Предупредительное вмешательство проводится еще детям раннего возраста. Это прежде всего корректировка врожденной дисплазии. Вмешательство предусматривает, насколько это возможно, нормализацию механической связи между головкой и ложем сустава, когда у пациентов еще нет артроза. Такое мероприятие называется коррекционной остеотомией. При нем расширяют угол суставной щели по продольной оси. Существует также возможность коррекции крыши вертлужной впадины, которая врожденно недоразвита (пластика крыши вертлужной впадины). Если же тазобедренный сустав уже поражен артрозом, то характер вмешательства сильно варьирует от случая к случаю. Поражение может быть односторонним и двусторонним.

Учитывают возраст и пол, профессию и образ жизни пациента и в связи с этим выбирают подходящий метод. Если бы мы захотели перечислить здесь все операции на тазобедренном суставе, список был бы бесконечным. Поэтому ограничимся наиболее известными операциями. Остеотомия служит для коррекции точек контакта между суставной впадиной и головкой бедренной кости и устранения всех возможных аномалий. Результат - безболезненная подвижность сустава и замедление дегенеративного процесса, ведущего к развитию артроза. Благодаря этому пациент хорошо ходит. Однако как долго продлится это улучшение, точно сказать нельзя. И все же часто достигаются хорошие результаты. Эти консервативные методы показаны прежде всего молодым пациентам, у которых функция тазобедренного сустава еще не сильно нарушена. Современная техника проведения операций позволяет отказаться от длительного периода иммобилизации в гипсовой повязке. Артродез - оперативная фиксация сустава, если речь идет об одностороннем поражении. После такой операции возможна безболезненная нагрузка, а сустав стабилизируется настолько, что пациент может вести нормальную трудовую жизнь и даже носить тяжести. Однако функции сустава ограничены, больному трудно садиться. Ему тяжело или просто невозможно ездить на велосипеде и вести автомобиль. И хотя этот метод хирургического вмешательства является одним из самых действенных, в наш механизированный век многие пациенты не решаются на операцию. Артропластика - замена сустава. Обе части сустава, разрушенные артрозом, моделируются заново. Поскольку опыты с аутогенными тканями (фасция, жир, кожа) оказались неудачными, в настоящее время прибегают к использованию протезов суставов.

Тотальные эндопротезы применяют в случаях, когда должны быть заменены обе части сустава (головка бедренной кости и суставная впадина), гемиэндо-протезы, если речь идет только о головке бедренной кости. Протезы состоят из лигированного металла, и организм их не отвергает. Артропротезы - технически совершенное решение при лечении тазобедренного сустава, пораженного коксартрозом. Результаты превосходные; через несколько дней полностью проходит боль, пациент может нормально ходить, но и здесь еще не удалось решить несколько проблем. Зарегистрированы случаи непереносимости, кроме того, никто не может точно предсказать, как долго имплантат и костный цемент сохранят связь с костью. И тем не менее этот метод применяют очень часто, так как он помогает в тех случаях, когда другие методы бессильны.

Коленный сустав. Артроз коленного сустава, или гонартроз, очень редко бывает первичным. Чаше всего он возникает в результате осевого дефекта, обусловленного конституцией или обменом веществ, а кроме того, в результате травм. Валыусная и вирусная деформация в результате рахита, переломы и др. приводят к тому, что у пациента в течение всей жизни усилено трение на вогнутую сторону. Избежать этого невозможно, и сустав слишком рано начинает истираться, так как хрящевое и костное вещество испытывают чрезмерную нагрузку. Первые признаки появляются обычно в пятидесятилетнем возрасте, и значительно чаще у женщин в климактерический период. Часто также страдают люди с избыточной массой тела, венозной недостаточностью и варикозным расширением вен нижних конечностей. До болей пациент обычно замечает щелкающий звук в колене, и ему кажется, что он падает. Со временем колено из-за утолщения синовиальной оболочки довольно сильно округляется, мышцы голени становятся тоньше (гипотрофия), пациент не может полностью вытянуть ногу, сустав становится ограниченно подвижным и громко "щелкает". Рентгеновские снимки показывают деформацию полости сустава; у стоящего пациента четко видны сдвиг по оси и неравномерная полость сустава. При первичном гонартрозе обычно первые остеофиты появляются на границе хряща, на округлостях головки бедренной кости, могут также появиться суставные мыши - подвижные части костного материала в полости сустава.

Как и при всех артрозах, лекарственная терапия может принести временное облегчение от болей, но основной проблемы она не решает. Если симптоматика тяжелая и деформация костей велика, по-настоящему помочь может только оперативное вмешательство, как в отношении болей, так и функционирования суставов. Операции может подвергнуться сам сустав, причем могут быть удалены ткани, вызывающие боль, или на всей кости, или на теле сустава, если, например, речь идет о том, чтобы корректировать осевой сдвиг.

Первейшее вмешательство предусматривает удаление инородных тел и воспаленной ткани из полости сустава. Могут быть удалены: поврежденный мениск, остеофиты по краям поверхностей суставов большеберцовой и бедренной костей, а иногда и дегенерировавших хрящей сустава и при необходимости также части поверхности сустава. Тогда кость заполняется предварительно вынутым жировым материалом. Чтобы скорректировать осевую аномалию, возвращаются снова к остеотомии, которую проводят для ликвидации аномалии скелета, вызвавшей повреждение колена. Обычно это большеберцовая кость. Операция простая! Эпифиз чисто отделяется поперек, аномальная поверхность суставов приподнимается, пока не встанет горизонтально. Это положение хирург фиксирует с помощью взятого у пациента костного клина, вставляя его между половинками большеберцовой кости. Операция дает хорошие результаты.