ГлавнаяНовостиСтатьиКонтактыКарта сайта В избранное
Главное меню
Популярные статьи


Новости медицины



АБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЪЫЬЭЮЯ

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда. При Инфаркте Миокарда только немедленная госпитализация в специальном кардиологическом отделении может гарантировать шанс на жизнь.

Что такое Инфаркт. Понятием "инфаркт" обозначают участок ткани, погибший в результате недостаточного кровоснабжения. Инфаркт может развиться в любом органе; при этом последствия могут быть более или менее серьезными в зависимости от физиологического значения пораженного участка. Например, серьезные последствия вызывают инфаркт кишечника, мозга или легких, а инфаркт селезенки менее опасен. Наиболее радикальные изменения в организме вызывает инфаркт сердца.

Причины Инфаркта. Часто инфаркт сердца вызывается тромбозом ветви венечных артерий вследствие артериосклероза. При артериосклерозе на стенках артерий образуются отложения жировых веществ, оказывающие отрицательное воздействие на их структуру. В результате этого внутренняя сторона сосудов теряет свою гладкость, образуются нарушения их стенки и утолщения, которые выступают в просвет сосудов. В них легко образуются тромбы, своего рода сгустки крови. Сейчас считают, что играет роль не только подвергшаяся изменениям внутренняя поверхность артерий (многие больные артериосклерозом никогда не страдают от инфаркта), а изменения электростатических отношений стенки сосудов и форменных элементов крови. Это стимулирует свертываемость крови и облегчает скопление тромбоцитов (заряженных отрицательно), которые в этих условиях уже не отталкиваются от стенок, изменивших свой электрический заряд. Масса частицы крови быстро растет и закупоривает весь сосуд, по которому теперь уже не может течь кровь. Тот участок, для которого кровь предназначалась, лишается кислорода и отмирает. Это и является определяющим фактором инфаркта: внезапная нехватка крови и, как следствие, недостаток кислорода в одном из участков ткани. Таким образом может произойти остановка кровоснабжения или, что часто бывает, кровотечение в стенке артерии, вызванное разрывом одного из мелких сосудов. В редких случаях может возникнуть закупорка сосуда в результате эмболии или продолжительного спазма, т. е. сужения артерии.

Одних этих явлений недостаточно, чтобы вызвать инфаркт. Другие факторы играют роль в образовании инфаркта, например, большой диаметр пораженного сосуда, скорость нарастания явлений и трудность образования коллатерального кровообращения способствуют его развитию. При закупорке артерии снижается до нуля артериальное давление во всех последующих ответвлениях, поскольку кровь туда не поступает. Но в соседних сосудах количество циркулирующей крови увеличивается. Она стремится попасть к тканям через ответвления мелких сосудов. Если это происходит до того, как погибнут клетки, самое худшее позади. В противном случае возникает инфаркт. Чем крупнее закупоренная артерия, тем обширнее погибающий участок ткани. Он может простираться до перикарда (внешняя стенка) или эндокарда (внутренняя стенка) сердца. В первом случае это приводит к воспалению перикарда, т.е. листков, окружающих сердце и обычно совершенно гладких. В результате воспаления они теряют свою эластичность и становятся шероховатыми. В процессе сократительной деятельности сердца они трутся друг о друга и вызывают типичный скребущий или царапающий шум (шум Штернберга). Но этот феномен не имеет решительного значения для развития инфаркта.

Более существенную в возникновении инфаркта роль играет локальное воспаление эндокарда, оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность сердца. Здесь могут образовываться тромбы в поврежденной области, от которых отделяются так называемые эмболы (кровяные пробки) и попадают в систему кровообращения. Таким образом они закупоривают другие сосуды в любой точке организма. Существенное значение для типа симптомов и развития инфаркта имеют прежде всего его локализация и обширность. В силу этих факторов развиваются осложнения инфаркта, которые затем быстро могут привести к смерти или должны устраняться хирургическим путем.

Понятием "инфаркт" обозначают участок ткани, погибший в результате недостаточного кровоснабжения.

Симптомы инфаркта. При инфаркте не всегда проявляются те отчетливые симптомы, о которых большинство людей более или менее уже наслышаны. Симптомы инфаркта частично могут быть замаскированы, например, желудочными недомоганиями вследствие слишком обильного обеда или даже полностью отсутствовать. Как правило, в таких случаях диагноз инфаркт ставят, например, при электрокардиографии, проводимой совсем по другому поводу. И все же в общем симптомы инфаркта ясные и однозначные. Но не всегда выраженность симптомов инфаркта соответствует тяжести инфаркта сердца. Ощущение боли - явление субъективное, поэтому сила боли не обязательно соответствует степени повреждения. Только с помощью электрокардиографии и некоторых других врачебных исследований может быть определен его масштаб. Доминирующим симптомом инфаркта является боль. Она может возникнуть внезапно после напряжения или обильного обеда, но в основном в состоянии покоя, прежде всего ночью.

Сильная давящая боль при Инфаркте развивается в центре груди, пациент почти не может двигаться, испытывает смертельный страх. Страх и мгновенное возбуждение приводят к резкому беспокойству. Боль при инфаркте может отдавать в левую сторону шеи и левую руку. Значительно реже, особенно при инфаркте задней стенки, боль иррадиирует в обе руки. Иногда она ощущается также в верхней области живота. Боль при инфаркте может продолжаться несколько часов или даже несколько дней. Ее происхождение в недостатке кислорода в пораженных областях. На начальных стадиях иногда это приводит к мгновенному повышению артериального давления в результате общего возбуждения и выделения адреналина в кровь. Адреналин суживает артерии в органах и с целью защиты миокарда расширяет венечные артерии. Вскоре давление падает и пациент теряет сознание. Этот феномен в большинстве случаев объясняют снижением энергии сокращения поврежденного сердца.

Больной при инфаркте ощущает крайнюю слабость, хотя беспокойство не ослабевает. Он мерзнет, бледен, потеет, пульс слабый и ускоренный. Это - самый опасный момент, к которому добавляются тошнота и умеренная недостаточность дыхания. Так выглядит картина острого инфаркта. Если эта фаза инфаркта преодолевается, то симптоматика несколько смягчается. Затем из поврежденной области в результате разрушения клеток в кровь попадают протеины и ферменты. Протеины уже на следующий день вызывают легкое повышение температуры (37,5-38,5° С), которая через несколько дней снова понижается. Наряду с этим приводят к росту количества лейкоцитов и повышению скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На основании этих данных и количества ферментов в крови врач может составить представление о масштабе повреждения сердца. Самым ценным инструментом для диагноза и контроля развития инфаркта является электрокардиография. Благодаря ей можно увидеть типичные изменения как во время острой, так и хронической фаз инфаркта, точно оценить обширность и локализацию пораженной области и дать объективную оценку развития инфаркта.

Клинические типы инфаркта. Описанная клиническая картина Инфаркта настолько характерна, что поставить диагноз достаточно просто. К сожалению, симптомы инфаркта в яркой форме встречаются только в так называемых типичных случаях. Чаще они настолько разнообразны, что их трудно классифицировать. Следовательно, диагноз инфаркт может быть ошибочным и вообще иногда не ставится, поэтому в дополнение к электрокардиографии нужны другие методы исследования. Существует очень много различных клинических форм инфаркта сердца. Их разнообразие обеспечивается многими факторами: величина и расположение закупорки артерий, эффективность и скорость образования коллатерального кровоснабжения, масштаб и местоположение инфаркта и др. Важнейшими клиническими формами инфаркта являются следующие:

Тяжелые формы инфаркта, которые могут приводить к следующим клиническим картинам инфаркта:

а) Ишемия может возникать с болями или без них. Типичными являются выраженные симптомы и периферический коллапс, а также летальный исход в течение нескольких часов или дней. Систолическое давление внезапно падает ниже 90 мм рт. ст., и пациент впадает в полубессознательное состояние. Его кожа становится синевато-бледной и покрывается липким потом. Больной не может двигаться или, наоборот, беспокоен, если боль сильная. Жизненно важные органы заметно хуже снабжаются кровью и возникают повреждения, прежде всего в головном мозге и почках. Растет опасность образования тромбов как в венечных артериях, так и в артериях головного мозга, так как замедляется циркуляция крови и повышается ее свертываемость. Прогноз очень плохой, так как при таких случаях показатель смертности чрезвычайно высок (80-90%), а шансы выжить зависят от скорости начала терапевтического вмешательства.

б) Прогрессирующая сердечная недостаточность. Внезапно возникает у здорового человека и быстро прогрессирует. Это приводит к падению сердечной деятельности; больной не реагирует ни на какое лечебное вмешательство; иногда наблюдается необъяснимая однодневная лихорадка с нарастающей потерей сил.

в) Кардиальное синкопе (обморок). Внезапная и полная потеря сознания, не прощупывающийся пульс, хрипящее дыхание и сильное падение артериального давления. После приступа пациент ничего не помнит. Причиной обморока является приступ фибрилляции (мерцание) желудочка (см. Мерцание желудочков). Часто наступает летальный исход.

Легкие формы инфаркта, которые также могут иметь очень разное проявление:

а) Микроинфаркт. Типичны очень легкие симптомы, которые почти не бросаются в глаза. Боли выражены слабо и ощущаются только как жжение в области сердца, стеснение в груди, неопределенное плохое самочувствие и частичное отсутствие чувствительности в левой руке. Артериальное давление слегка поднимается и немного повышается температура. Причиной считается закупорка небольших сосудов сердца.

б) Формы только с одним симптомом. В таких случаях проявляется только несколько из описанных симптомов, типичных для инфаркта сердца.

Скрытые симптомы инфаркта, полностью не типичные для инфаркта миокарда и легко приводящие к ошибкам в диагнозе. К ним относятся:

а) Брюшные формы. При этом речь идет не об одновременном возникновении желудочно-кишечных симптомов - тошнота, отрыжка, рвота, понос, которые сами по себе очень типичны для инфаркта сердца, а об абсолютном перевесе или даже исключительном проявлении только этих симптомов. Внешне клинические признаки болезни соответствует картине не инфаркта сердца, а желудочно-кишечного заболевания, точнее сказать, острого гастроэнтерита (боли в животе, рвота, метеоризм, понос, легкая температура), прободения язвы (внезапная и острая боль в желудке, холодный пот, ускоренный и поверхностный пульс, пониженное кровяное давление), острого воспаления желчного пузыря или желчной колики (острая и внезапная боль слева, рвота пищей или желчью, температура).

б) Респираторные формы. Боль возникает в правой или левой половине грудной клетки. Появляются удушье, высокая температура и др. признаки воспаления легких.

в) Нервные формы. Проявляются бессвязностью мыслей, обмороками, судорогами, потерей сознания, комой и более или менее обширными явлениями паралича. Причиной этого могут быть нарушения кровообращения, которые напрямую вызываются инфарктом сердца (высокое артериальное кровяное давление, коллапс сосудов и др.) или эмболией головного мозга. Одновременно в сосудах головного мозга могут происходить изменения, похожие на те, что развиваются в сосудах сердца (артериосклероз).

г) Безболевые формы. Иногда полностью отсутствует давящая боль. Предполагают, что область сердца, пораженная инфарктом, отмирает в результате медленного разрушения находящихся в ней нервных рецепторов, которое происходит вследствие склероза венечных артерий. Это объяснение подтверждается тем фактом, что инфаркт миокарда без болезненных симптомов чаще возникает у более пожилых людей (50- 60 лет).

Профилактика Инфаркта. Актуальность профилактики инфаркта сердца несомненна. До разработки средств эффективной профилактики инфаркта еще далеко, тем не менее следует, как минимум, стремиться к ней. Прежде всего необходимо тщательно лечить те болезни, которые могут вызывать инфаркт миокарда. К ним относятся в первую очередь диабет и артериальная гипертензия. Нужно вести такой образ жизни, который предупреждает развитие артериосклероза. Это также означает, по возможности, избегать сидячей работы, особенно, если она сопровождается эмоциональным напряжением. Движение приводит к расходу энергии и препятствует дисбалансу между чрезмерным потреблением пищи и ее слишком незначительным расходованием в организме. Кроме того, оно гасит ураганный огонь повседневных вредных раздражителей, которые непрерывно бьют по нашей нервной системе. Следует избегать курения или, как минимум, снизить его до разумного количества. Это первый совет, который могут дать медики. Сомнений нет в том, что никотин отрицательно действует на аппарат кровообращения и способствует возникновению инфаркта. Тот факт, что существуют исключения, не понижает ценности этого заключения ни в малейшей степени.

Такое же большое значение для профилактики инфаркта имеет питание, при этом его нормы зависят от особенностей профессии пациента. Для грузчика требуется гораздо больше пищи, чем для служащего. Содержание жира в пище не должно превышать 4% (с определенного возраста необходима умеренность), при этом следует предпочитать растительные жиры (например, оливковое масло) животным (сливочному маслу, нутряному жиру, топленому салу). Все это помогает избежать избыточной массы тела, внезапного подъема артериального давления, а также позволяет скорректировать содержание жира в крови. За этими изменениями функционального равновесия необходимо следить, чтобы хотя бы частично защититься от инфаркта. Мы говорим "частично", поскольку нельзя утверждать объективно, что эти меры предосторожности принципиально не допустят инфаркта. Многообразие причин, способных вызвать остановку или замедление сердечного кровообращения, настолько велико, что чрезвычайно трудно проводить полностью эффективную профилактику. Но, без сомнения, эти меры снижают риск инфаркта.

Лечение Инфаркта. Острый инфаркт миокарда представляет собой заболевание, которое можно лечить только в больнице в кардиологическом отделении. Предполагают, что свыше 30% пациентов, которые умирают в результате острого нарушения сердечного кровообращения, могли бы быть спасены при соответствующей медицинской помощи. До поступления в больницу при инфаркте главное внимание уделяют смягчению боли, так как ее интенсивность пугает пациента и не позволяет ему вести себя спокойно. В том случае, если применяют сульфат морфия, следует вводить его очень медленно внутривенно или подкожно. Если боль не прекращается, то через 15-30 мин. инъекцию повторяют, но при этом следует обращать внимание на возможные побочные явления. Морфин понижает дыхательную функцию, и вторую инъекцию делать нельзя, если пациент совершает менее 12 дыхательных движений в минуту. Кроме того, морфин расширяет периферические сосуды, что может привести к резкому падению кровяного давления (обмороку), например, когда пациент меняет позу. Наконец, морфин может вызывать тошноту и рвоту. Самая большая опасность для пациента с инфарктом в первые часы состоит в сильном снижении частоты и нарушении сердечного ритма, вследствие чего органы тела и особенно головной мозг уже не снабжаются кровью в достаточной мере. Эта аритмия может проявляться в диапазоне от остановки сердца до мерцания желудочков.

В прошлом при серьезных нарушениях ритма (см. Нарушение сердечного ритма. ) или сердечной недостаточности было очень трудно спасти жизнь пациента. Именно поэтому по всему миру развернули поиск специальных методов лечения ишемических заболеваний сердечной мышцы, и особенно инфаркта. При этом пришли к выводу, что чрезвычайно трудно подавить тяжелые формы сердечной аритмии (многоочаговые экстрасистолы желудочка, тахикардия желудочков) или даже реанимировать пациента с мерцанием желудочков сердца путем внешнего массажа, но очень просто не допустить этого осложнения, если сразу после появления признаков электрической нестабильности начать соответствующее профилактическое лечение. Аналогичным образом с помощью терапевтических средств можно держать под контролем прогрессирующую сердечную недостаточность при инфаркте сердца (хотя и значительно труднее). Их диапазон широк и простирается от лечения препаратами, укрепляющими сердце, до применения механических средств по поддержке вторичного кровообращения. В ряде случаев следует срочно проводить экстренное хирургическое вмешательство (имплантация сосудов, удаление зон инфаркта, устранение дефекта перегородки или операция на сердечных клапанах).

Тяжелые формы инфаркта миокарда следует лечить исключительно в специализированных кардиологических отделениях, где за пациентом круглосуточно наблюдает обученный медицинский персонал. Специальные приборы автоматически бьют тревогу, если частота сердечных сокращений выходит за рамки установленных границ, или если возникают нарушения сердечного ритма. То же самое относится и к артериальному давлению.

Очевидно, что создание таких специализированных отделений, в которых могут интенсивно изучаться серьезные случаи инфаркта, способствует также совершенствованию знаний и накоплению специфического опыта у больничного персонала (врачи и медицинские сестры). Целесообразность специализированных отделений поддерживается и тем фактом, что уровень смертности от инфаркта миокарда в больницах с таким оборудованием составляет около 10-20%, в то время как обычно он составляет 30-40%. Это объясняется главным образом своевременным диагностированием и соответствующим лечением аритмий сердца (см. Аритмия). При летальном исходе, который не связан с нарушением сердечного ритма, в большинстве случаев имеется сердечная недостаточность, которая в свою очередь зависит от масштаба повреждения сердечной мышцы. Если разрушено более 40% мышцы левого желудочка, смерть неизбежна. Обширность инфаркта может быть важной отправной точкой для выработки разумной терапевтической стратегии, особенно если учитывается тот факт, что инфаркт не возникает внезапно, а развивается в течение часов или даже дней. Наряду с этим повреждение в результате инфаркта зависит не только от места и обширности поражения сердца, но и от потребности в кислороде сердечной мышцы. Следовательно, терапия инфаркта миокарда должна ставить перед собой следующие цели: остановить развитие повреждений в результате инфаркта и по возможности предотвратить их последствия; мобилизовать все возможности улучшения работы сердца и следовательно обеспечить его потребность в кислороде.

В кардиологическом отделении пациент с инфарктом пребывает в максимально дружелюбной и релаксирующей атмосфере; посещения сокращаются до минимума. Электрографические данные записываются постоянно (постоянный контроль), так что любое нарушение ритма сразу замечается обученным персоналом. Постоянный внутривенный катетер поставляет ценную гемодинамическую информацию и позволяет моментально ввести лекарства для лечения аритмии. Наряду с уже упомянутыми болеутоляющими мероприятиями пациенту, чтобы он успокоился, назначают седативные препараты. Кислород необходим не только при прямой или косвенной недостаточности дыхания, но и способен помочь удерживать в определенных границах повреждения сердечной мышцы, особенно в первые 24 часа. При остром инфаркте очень часто применяют антикоагулянты (замедляют свертывание крови), хотя их полезность для сохранения жизни пациента в данный момент еще очень спорна в противоположность средствам, которые растворяют тромбы (например, стрептокиназа и др.).

Выздоровление после инфаркта. После острой стадии инфаркта крайне необходимо, чтобы пациент преодолел состояние покорности судьбе, к которому часто приходят после психической травмы в результате инфаркта. В настоящее время считают полезным побуждать пациента быстрее начинать двигаться после инфаркта. Уже через 1-2 дня после госпитализации должна быть предпринята программа реабилитации, которая начинается с произвольных движений конечностями, а затем поэтапно включает ходьбу. Основной смысл такой программы в движениях. Врач должен установить их максимальную величину, а пациент научиться их выполнять. В это время пораженный участок сердца регенерирует и образуется рубец. Поэтому сердце следует как можно меньше нагружать, чтобы не оказать отрицательного влияния на этот процесс.

Больному после инфаркта следует по нескольку часов сидеть в кресле, причем это время с каждым днем можно удлинять. Уже через некоторое время он может гулять на свежем воздухе, но должен избегать перепадов температуры и слишком больших физических усилий. Врач составляет эту программу индивидуально в зависимости от обширности инфаркта и особых психологических и других обстоятельств, в которых находится больной. Наконец, врач принимает решение, может ли и когда больной возобновить работу. При этом необходимо обеспечить поэтапное возвращение пациента в нормальную жизнь. Врач принимает решение о диете также в зависимости от случая. Вначале пища должна быть только жидкой: немного молока, вода и фруктовые соки с большим количеством сахара. Нельзя пить слишком много, но можно достаточно часто. Очень быстро можно затем перейти к неприправленным супам, можно немного потреблять мелко нарубленного мяса, нежирный сыр, свежие фрукты, печенье, чай и молоко. Общее количество пищи не должно содержать свыше 1000 калорий. Пиша в рамках дозволенного должна быть вкусной и легко усваивающейся, содержать мало жира и соли.

Со временем диету после инфаркта можно сделать более насыщенной и разнообразной. Но все же следует учитывать, чтобы полные пациенты, которые, разумеется, в это время теряют в весе, не набирали его снова. Количество жира и соли должно быть безоговорочно ограничено. Кофе и вино разрешены в минимальных количествах. Курение необходимо прекратить. Пациент во время выздоровления может ощущать легкую усталость, сердцебиение и легкие приступы боли в области сердца. Речь при этом идет о временных симптомах, которые не должны беспокоить. Но о них на всякий случай следует сказать врачу, особенно тогда, когда после небольшого усилия появляются проблемы с дыханием. Причиной этого могут быть как слишком жесткая диета или слишком скорое возобновление работы, так и реальное развитие сердечной недостаточности. Если пациент преодолевает эти недомогания во время выздоровления, то он должен разумно подойти к новой ситуации, в которой оказался. Пищеварение должно сохранять регулярность, и опорожнение кишечника происходить без напряжения. Для этого рекомендуют легкие слабительные средства и ночной горшок рядом с постелью для отправления этой надобности. Следует выбросить из головы все печальные мысли, а также воспоминания о друзьях и знакомых, которые не перенесли благополучно инфаркт, а также избегать книг и рассказов о болезнях, поскольку они препятствуют выздоровлению.

Пациент после инфаркта должен снова осознать значение общественной жизни, а также тот факт, что оптимистический взгляд на будущее ускоряет выздоровление в той же степени, как и медицинский уход и диетические предписания. Большая часть пациентов с инфарктом через определенное время возвращается здоровыми к работе.

Осложнения после инфаркта. Клиническое развитие инфаркта, как это часто бывает, связано с осложнениями, которые можно адекватно лечить только в кардиологическом отделении больницы. К ним прежде всего относятся:

Нарушения сердечного ритма. Могут возникнуть нарушения различного типа, происхождения и значения:
а) желудочковая экстрасистолия, внезапная тахикардия, мерцание желудочков. Эти нарушения сердечного ритма представляют собой серьезные осложнения и могут вначале привести к экстрасистолии, за которой последуют приступообразная тахикардия и тяжелое мерцание желудочков. Исход чаще всего смертельный.
б) остановка сердца. Может быть полной или не полной, особенно как следствие закупорки правой венечной артерии. В действительности эти нарушения сердечного ритма следует рассматривать не как осложнения, а как симптомы особой локализации инфаркта.

Эмболия. Инфаркт миокарда может быть осложнен двумя типами эмболии: периферической и легочной.

а) периферическая эмболия: причина почти всегда в принесенных с кровью частицах тромба, которые образовались в левом желудочке сердца. Они могут через систему кровообращения достичь артерий головного мозга (приводит к параличу и другим нервным нарушениям), артерий конечностей (гангрена), селезенки, почек и др. Возможна также дегенерация этих тромбов, что затем приводит к рубцеванию вызванного ими повреждения и может стать причиной повышенной температуры, которая долго держится.
б) эмболия легких: является следствием тромба из бедренной или тазовой вены вследствие продолжительного абсолютного постельного режима. Речь идет о серьезном, но редком осложнении, которое может привести к внезапной смерти.

Аневризма сердца. Нередкое осложнение (10% случаев), в основном при довольно обширном инфаркте; может возникнуть уже в первые 2 недели, если стенки сердца истончаются, или позже во время рубцевания. При этом проявляются неопределенные и переменные симптомы. Точные сведения может дать только рентгеновский снимок или ультразвуковая диагностика сердца. С аневризмой сердца можно прожить несколько лет без особого вреда. Разрыв бывает крайне редко, так как этому препятствуют спайки, образовавшиеся между перикардом и стенкой аневризмы. Но иногда это может случиться. Следствием становится внезапная смерть в результате разрыва сердца, хотя чаще всего в этом повинна прогрессирующая сердечная недостаточность.

Разрыв сердца. Речь идет об очень редком осложнении инфаркта сердца, которое может возникнуть при существующем одновременно высоком артериальном кровяном давлении в первые 2 недели, т. е. в период размягчения пораженной инфарктом области сердца. В таком случае смерть наступает всегда внезапно и быстро.

Нарушения дыхания. К ним относятся приступы удушья и острый отек легких, которые возникают относительно часто и наблюдаются в первые 2 недели болезни. Иногда они могут появиться без типичной давящей боли и представлять собой начальные симптомы инфаркта.

Боли в лопатке. Эти боли в плече чаще всего возникают через несколько недель после приступа, но они могут появиться и через месяцы или годы. При этом речь идет об особой форме неподвижности плеча.



  Добавить страницу Инфаркт миокарда в закладки.


Новое на сайте
Популярные материалы



Реклама

Статистика

Rambler's Top100

Это интересно
 
Главная       Новости       Статьи       Контакты       Карта сайта       
Материалы представленные на сайте предназначены только для ознакомленя.

Copyright © 2009-2019 www.healthfulsite.ru