Желудок

Желудок — орган системы пищеварения, локализованный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее неполное переваривание и всасывание.

Желудок находится в эпигастрии. Желудок состоит из двух стенок — передней и задней, которые, соединяясь, образуют два края — большую и малую кривизну; Желудок образует два отверстия — входное (кардиальное) на уровне Х—XI грудных позвонков, и выходное (отверстие привратника) на уровне XII грудного — I поясничного позвонков. В желудке имеются 4 части: кардиальная (кардия), прилежащая к кардиальному отверстию; следующая за ней — дно (свод) в виде обращенного кверху купола, расположенного выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальное отверстие; тело — самую большую часть Желудка, заключенную между дном и привратниковой (пилорической) частью; последняя включает привратниковую пещеру (в клинике называется антральным отделом) и канал привратника, имеющий сфинктер и соответственно переходящий в двенадцатиперстную кишку.

Стенка Желудка, как и всего пищеварительного тракта, выстлана 4 слоями — слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной оболочкой. Наиболее сложное строение имеет слизистая оболочка Желудка. С помощью сканирующего микроскопа в ней можно обнаружить значительное число отверстий (желудочных ямочек), в которые открываются протоки желудочных желез, локализованных в собственном слое слизистой оболочки. Желудочные ямочки покрыты слоем цилиндрического эпителия, выделяющего слизь. Обволакивая внутреннюю поверхность Желудка, слизь защищает ее от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь, желудочного сока. Покровный эпителий Желудка быстро восстанавливается благодаря миграции молодых клеток из зоны перешейка желудочных желез.

Основной функцией Желудка является механическая и химическая обработка поступающей из ротовой полости пищи, формирование химуса и его эвакуация в двенадцатиперстную кишку. В желудке перевариваются главным образом белки. Переваривание начинается с поверхностных слоев пищевого комка, которые постепенно перемещаются благодаря перистальтическим сокращениям Желудка. Углеводы и жиры расщепляются в Желудке в меньшей степени, первые — под действием амилазы слюны, вторые — желудочной липазы.

Главным условием пищеварения в Желудке является секреция желудочного сока, основными компонентами желудочного сока являются соляная кислота, слизь и ферменты. Объем желудочного сока зависит от количества функционирующих железистых клеток и их состояния, а также от характера раздражителя. В среднем у человека при обычном пищевом рационе вырабатывается около 2 л желудочного сока в сутки. Натощак рН содержимого Желудка равна 6,0. На фоне стимуляции желудочной секреции рН понижается до 1,0—1,5, что в основном обусловлено секрецией соляной кислоты и в меньшей степени других кислот (угольной, молочной, масляной), имеющихся в желудочном соке. Соляная кислота разрушает волокнистые компоненты пищи, способствует максимальной активности желудочных пептидаз и обеспечивает бактерицидное свойство желудочного сока. Величина свободной соляной кислоты натощак в норме составляет не более 20 титрационных единиц, стимулированной гистамином — 60—85 титрационных единиц. Общая базальная кислотность равна 40 титрационным единицам, стимулированная — 80—100 титрационным единицам.

В диагностике заболеваний Желудка важное значение имеет сбор анамнеза. Различают локализацию, характер и иррадиацию болей, их связь с приемом пищи и ее составом, с физической нагрузкой, а также наличие тошноты, рвоты, изжоги и других нарушений. Жалобы пациента группируют в основные клинические синдромы, выделяя ведущий — болевой или диспептический. Нужно остановиться на условиях и характере режима питания, вредных привычках (употребление алкоголя, курение), динамике массы тела, регулярности и характере стула, длительном приеме раздражающих слизистую оболочку Желудка лекарств и др.

Для оценки секреторной функции Желудка применяют фракционное зондирование (см. Зондирование желудка). Кислотность желудочного сока определяют также с помощью беззондового метода — ацидотеста (гастротеста), рН-метрии, радиотелеметрии. Ацидотест основан на выделении с мочой красящего вещества при приеме драже, содержащего 2,4-диамино-4-этоксиазо-бензол (противопоказан при нарушении функции печени и почек, резекции желудка). Интенсивность окраски зависит от количества свободной соляной кислоты в желудочном соке.

Из инструментальных методов ведущая роль принадлежит гастроскопии и рентгенологическому исследованию.

Рентгенологическое исследование Желудка применяют при подозрении на заболевание желудка, а также при диспансерном наблюдении за больными. Абсолютных противопоказаний к исследованию нет. При рентгенологическом исследовании Желудка производят его искусственное контрастирование водной взвесью сульфата бария. Исследование выполняют, как правило, утром на голодный желудок; обычно без специальной подготовки. После обзорной рентгеноскопии брюшной полости исследуют главным образом рельеф слизистой оболочки при малом наполнении Желудка (пациент выпивает 1 глоток рентгеноконтрастной массы). Второй этап — исследование Желудка при большом (тугом) наполнении (пациент выпивает 200—400 мл рентгеноконтрастной массы). Производят многоосевое просвечивание больного, при котором осматривают контуры всех отделов органа. В процессе просвечивания выполняют обзорные и прицельные рентгенограммы, сдавливая брюшную стенку тубусом рентгеновского аппарата. Чтобы иметь возможность осмотреть все отделы Желудка, исследование проводят как в вертикальном, так и горизонтальном положении больного. После исследования Желудка в обязательном порядке применяют обследование двенадцатиперстной кишки.

К специфическим методам рентгенологического исследования, применяющимся по особым показаниям, относятся париетография и контрастирование сосудов Желудка. Для изучения моторной функции Желудка иногда проводят электрогастрографию — метод, основанный на регистрации его электрических потенциалов. При исследовании эвакуаторной, секреторной и экскреторной функций Желудка используют также радиоизотопные методы (см. Радионуклидная диагностика).

Патологии Желудка. Проявления различных заболеваний Желудка укладываются в два основных клинических синдрома — диспептический и болевой. При диспептическом синдроме проявляются расстройства аппетита, извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Кал больного с синдромом желудочной диспепсии имеет гнилостный запах и щелочную реакцию, содержит непереваренные и слабопереваренные мышечные волокна.

Боли, вызванные заболеваниями Желудка, ощущаются в эпигастральной области. По характеру они бывают спастическими и дистензионными. Спастические боли обусловлены повышенной секрецией желудка; они интенсивные, имеют приступообразный характер, обычно связаны с приемом пищи, особенно острой. Боли могут возникать через 30—40 мин после еды (ранние боли) либо спустя 1—2 ч (поздние боли). Они уменьшаются после рвоты, приема антацидных средств и спазмолитических средств. Дистензионные боли не столь интенсивны (тупые, ноющие) и исчезают после рвоты. При перигастрите и спайках между Желудком и соседними органами могут возникать так называемые перитонеальные боли, усиливающиеся в результате физического напряжения и перемены положения тела больного.

Признаком органического поражения Желудка является желудочное кровотечение, причиной которого могут быть дефекты слизистой оболочки (эрозии и язвы различного происхождения, в т.ч. туберкулезные, сифилитические), распадающиеся новообразования (рак, ущемленный полип на ножке), аррозия сосудов. Желудочное кровотечение может быть массивным и скрытым, первые проявляется рвотой алой кровью или так называемой кофейной гущей, дегтеобразным жидким стулом (меленой). Темную окраску рвотным и каловым массам придает солянокислый гематин, образующийся в результате химической реакции гемоглобина крови с соляной кислотой. Скрытое желудочное кровотечение может возникнуть лишь железодефицитной анемией и подтверждается положительной реакцией кала на скрытую кровь (пробы бензидиновая и с гваяковой смолой). Нередко при заболеваниях Желудка встречаются В12- и фолиеводефицитная анемии, обусловленные недостатком внутреннего фактора Касла.

Пороки развития желудка встречаются не часто. К ним относятся пороки-развития стенки Желудка, врожденный пилоростеноз, атрезия пилорического отдела, удвоение органа. При пороках развития стенки Желудка отмечается отсутствие на определенном участке, чаще в области дна Желудка, мышечного слоя. Порок проявляется вскоре после рождения массивным желудочным кровотечением, отличительной особенностью которого является неэффективность консервативных мероприятий. Диагностика затруднена. Лечение оперативное — резекция пораженного отдела Желудка. Прогноз при своевременном вмешательстве благоприятный.

Открытые повреждения Желудка появляются в результате ранения, чаще огнестрельного. Симптоматика зависит от характера травмы и состояния органа. Характерны раннее появление симптомов перитонита, шок. Ранение служит показанием к срочной лапаротомии, в процессе которой устанавливают точную локализацию, характер повреждения и в зависимости от степени повреждения производят ушивание или резекцию Желудка. Прогноз при повреждениях Желудка зависит от своевременности оперативного вмешательства.

Ожоги Желудка возникают при попадании в Желудок химических веществ. Развивается острый коррозивный гастрит (см. Гастрит) с коагуляционным (при воздействии концентрированных кислот) или колликвационным (при воздействии едких щелочей) некрозом слизистой оболочки желудка. К местным повреждениям присоединяется отравление вследствие всасывания проглоченного химического вещества. Ожог может сопровождаться шоком, иногда асфиксией, обусловленной отеком гортани. В тяжелых случаях, при быстром распространении некроза на всю стенку органа, может развиться клиническая картина острого живота в связи с перфорацией Желудка и перитонитом.

Инородные тела в основном попадают в Желудок через рот, иногда (см. Желчные камни) через его стенку при повреждении. Обычно заглатываемые инородные тела выходят естественным путем. При попадании в Желудок большого или острого предмета в стенке органа может возникнуть воспалительный процесс, вплоть до некроза с возможной перфорацией и развитием перитонита. Существуют инородные тела, образующиеся в самом Желудке, — безоары. Они состоят чаще из растительной клетчатки, плодовых косточек, шерсти, волос, реже — из сгустков крови, жира, смолистых веществ. Клинические симптомы при безоарах Желудка могут и не проявлятся или появляются ощущения переполнения и тяжести в эпигастральной области, рвота, отрыжка тухлым, неприятный запах изо рта. Процесс может осложниться развитием гастрита, пролежнями или перфорацией стенки Желудка, анемией. В диагностике инородного тела могут помочь данные анамнеза. При прощупывании можно обнаружить безболезненные опухолевидные образования в эпигастральной области. Наибольшее диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить дефекты наполнения Желудка, не связанные с его стенкой, а также гастроскопия. Извлекают инородные тела из желудка с помощью гастроскопа.

Заболевания Желудка. Гипермоторная дискинезия желудка является результатом патологических рефлексов при гастродуоденальных язвах, холелитиазе, отмечается у больных неврозами, при нервно-психическом перенапряжении, а также при столбняке, гипопаратиреоидизме, отравлениях солями тяжелых металлов. Основные жалобы — схваткообразные боли в эпигастральной области без отчетливой связи с приемом пищи, тошнота, рвота, обусловленные спазмом привратника. В околопупочной области нередко пальпируется спазмированный привратник в виде плотного болезненного горизонтально расположенного тяжа. При рентгенологическом исследовании выявляют признаки нарушений перистальтики Желудка. Одним из тестов, используемых при дифференциальной диагностике пилороспазма и стеноза привратника, является положительный эффект от холинолитических препаратов. При обнаружении гипермоторной дискинезии Желудка необходимо тщательное исследование больного с целью выяснения причины и исключения органической природы выявленных расстройств. Лечение включает диету, седативные средства, холинолитические и спазмолитические средства, нитраты пролонгированного действия.

Функциональная ахилия желудка или временное угнетение желудочной секреции отмечается при депрессивных состояниях, нервно-психическом и физическом перенапряжении, тяжелых интоксикациях, гиповитаминозе и др. Заболевание протекает, как правило, бессимптомно. В ряде случаев проявляется диспептический синдром. Основным методом диагностики является фракционное исследование секреции Желудка, выявляющее гипо- и ахлоргидрию. Лечениев основном направлено на устранение факторов, вызывающих торможение секреции Желудка. Рекомендованы общеукрепляющая терапия, соблюдение режима труда и отдыха, пища, обладающая сокогонным действием (мясные и овощные навары, нежирное мясо, жареная рыба, сельдь, черная икра, зелень, овощи, фрукты, яйца, кефир, сливки, творог, каши, варенье и др.). Усилению секреции способствуют и горечи.

Воспалительные заболевания желудка могут быть неспецифическими и специфическими. Туберкулез Желудка встречается очень редко и обычно сочетается с туберкулезным процессом в легких, гортани, пищеводе, кишечнике. Может протекать в язвенной, гипертрофической формах, а также в виде первичного туберкулезного аффекта. Основными симптомами являются тупые, ноющие, реже язвенноподобные боли в области Желудка, диспептические расстройства. Диагностика облегчается при туберкулезном поражении других органов, особенно легких. Реакция Манту резко положительна. В промывных водах Желудка можно обнаружить микобактерии туберкулеза, однако следует иметь в виду, что они могут попасть туда при заглатывании мокроты. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях можно обнаружить специфические язвенные дефекты и рубцовую деформацию органа. Секреторная функция Желудка угнетена вплоть до ахилии. Диагноз подтверждают результаты прицельной биопсии пораженного участка (например, краев язвы) и последующего морфологического исследования полученного материала. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью, раком, сифилитическим поражением Желудка. Лечение специфическое, направлено на основное заболевание.

Сифилис Желудка, как правило, наблюдается во вторичном и третичном периодах заболевания и составляет 0,5—0,8% всех случаев сифилиса. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Морфологическая картина определяется периодом заболевания. Лечение специфическое, направлено на основное заболевание. Сифилитический пилоростеноз, желудочное кровотечение, являются показанием к оперативному вмешательству.

Гастроптоз (опущение желудка) бывает врожденным и приобретенным. Врожденный гастроптоз Желудка связан с удлинением брыжейки толстой кишки. Приобретенный гастроптоз Желудка вызван растяжением связочного аппарата Желудка на фоне гипотонии мышц передней брюшной стенки (например, при резком похудании, родах, эвакуации асцитической жидкости, удалении больших кист и опухолей брюшной полости). Гастроптоз Желудка I и II степени протекает бессимптомно. Гастроптоз III степени сопровождается ощущением дискомфорта, тяжести, тупыми ноющими болями в эпигастральной области после еды с иррадиацией в поясницу, что обусловлено растяжением связочного аппарата Желудка. При осмотре часто отмечается отвислый живот, реже определяются контуры всего Желудка или его частей. Смещение органа можно установить также с помощью глубокой скользящей пальпации. Рентгенологически выявляется увеличение продольных размеров Желудка, сближение большой и малой его кривизны, замедление перистальтики и эвакуации контрастной массы, нередко расположение нижнего полюса органа в полости малого таза. При фракционном исследовании желудочной секреции зондовым методом со стимуляцией гистамином часто отмечается ахлоргидрия. Основное место в консервативном лечении гастроптоза занимают лечебная физкультура, массаж живота, бальнеотерапия. Рекомендуется частое, дробное питание, диета, при гастроптозе III степени — ношение специального бандажа.

Среди заболеваний Желудка часто встречаются эрозии желудка, язвенная болезнь, симптоматические язвы.

Опухоли Желудка делятся на эпителиальные и неэпителиальные, среди которых, в свою очередь, выделяют доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным эпителиальным опухолям относятся аденомы (полипы), составляющие до 10% всех опухолей Желудка. Внешне они напоминают грибовидные разрастания, которые порой изъязвляются. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, гемангиомы, гломусные опухоли, невриномы и др.) располагаются в подслизистой основе или мышечной оболочке, составляя до 3% всех опухолей Желудка. Они обычно имеют гладкую поверхность, шаровидную форму и могут достигать больших размеров.

Доброкачественные опухоли часто протекают бессимптомно и выявляются только при профилактических осмотрах. Жалобы больных на тошноту, отрыжку, извращение вкуса, боли обычно обусловлены фоновыми заболеваниями, например гастритом. При локализации опухоли в кардиальной или пилорической частях Желудка могут наблюдаться схваткообразные боли в верхней половине живота, рвота после приема пищи. Изъязвление над опухолью приводит к скрытым или массивным кровотечениям, развитию гипохромной анемии. Полипы до 2 см в диаметре с узким основанием, в т.ч. множественные, удаляют через гастроскоп путем электрокоагуляции или с помощью лазера. При полипах более крупных размеров на широком основании, особенно расположенных в теле и проксимальном отделе органа, при неэпителиальных опухолях показана клиновидная или типичная резекция Желудка. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей наиболее часто встречается рак желудка, среди неэпителиальных — саркома. В клиническом течении рака Желудка, выделяют 4 стадии: I стадия — опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой; II стадия — опухоль прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия — опухоль прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — имеются отдаленные метастазы.

Клиническая картина рака Желудка отличается большим разнообразием, что обусловлено частым возникновением заболевания на фоне гастрита, полипов, язвенной болезни. На ранних стадиях процесса рак Желудка не имеет специфических признаков, в связи с чем выделяют своеобразный симптомокомплекс (так называемый синдром малых признаков), характеризующийся снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, беспричинной слабостью, уменьшением аппетита, развитием желудочного дискомфорта (чувство тяжести и переполнения желудка, тошнота), беспричинным прогрессирующим похуданием, анемией.

Симптоматика рака Желудка в разгаре заболевания более выражена и определяется особенностями опухоли — формой роста, размерами, локализацией, распространенностью опухолевого процесса и наличием метастазов, осложнениями (инфицирование и распад опухоли, нарушение проходимости, перигастрит и др.), а также реактивностью организма.

Диагностика в далеко зашедших стадиях заболевания трудностей не представляет. Наряду с жалобами обращают на себя внимание выраженное истощение больного, землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость кожи. Пальпаторно в эпигастральной области может определяться опухолевидное образование. При стенозе привратника наблюдаются вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое увеличение живота. Исход в значительной мере зависит от раннего выявления заболевания.

Гастроскопия дает возможность визуально определить локализацию, форму роста и характер опухоли, распространенность процесса, а также получить отпечатки с поверхности опухоли для цитологического исследования. Для изучения строения опухоли производят прицельную гастробиопсию и гистологическое исследование слизистой оболочки, окружающей патологический очаг.

Единственным радикальным методом лечения рака Желудка является своевременное оперативное вмешательство. Химиотерапия применяется лишь с паллиативной целью. Из химиотерапевтических средств наибольшее распространение получили фторпроизводные антиметаболиты, которые назначают самостоятельно или в комбинациях с другими препаратами (например, винкристином, адриамицином). Применение различных схем химиопрепаратов позволяет добиться частичной регрессии процесса у 30—40% больных. Применяют также лучевую терапию, возможности которой, однако, при раке Желудка ограничены. Ее, как правило, назначают в предоперационном периоде или в сочетании с химиотерапией. Прогноз при раке Желудка зависит от формы роста опухоли, гистологической структуры.

Саркомы желудка, составляющие 3—5% всех злокачественных опухолей Желудка, встречаются чаще у лиц молодого возраста. В зависимости от гистогенеза их делят на лимфосаркомы, ретикулосаркомы, мезенхимальные и нейроэктодермальные саркомы. Особенностью этого вида опухолей в отличие от рака Желудка является то обстоятельство, что, даже достигая больших размеров, они долгое время остаются местным процессом и метастазируют значительно реже. В то же время нередко наблюдается экзогастральное расположение опухоли, когда основная часть опухоли находится вне желудка и опухоль прорастает в соседние органы. Рост сарком может быть экзофитным и инфильтрирующим. Болезнь проявляется диспептическими расстройствами, лихорадкой, нередко (при распаде опухоли) желудочным кровотечением. Ведущим методом в диагностике сарком является рентгенологический. Основным методом лечения является субтотальная резекция Желудка и гастрэктомия. При некоторых видах сарком эффективна химиотерапия.