Желчные камни

Желчные камни. Желчные камни действительно выглядят, как камни, в определенном смысле они ими и являются; состоят из холестерина, билирубина и солей, в основном из карбоната кальция - ингредиентов желчи. В зависимости от их состава различают несколько видов желчных камней. Камни, состоящие только или в основном из холестерина, очень твердые и желтовато-серого цвета. Обычно они округлой формы и имеют зернистую структуру. Они могут быть очень большими и в единичных количествах.

Камни из билирубина выглядят по-другому. Билирубин образуется в печени при расщеплении гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Камни из билирубина очень темные и ломкие, скорее мягкие и называются также пигментными, или черными, камнями.

Кроме того, существуют ещё смешанные или билирубиново-известковые камни, которые состоят из кальция, холестерина и билирубина в разных пропорциях. Это наиболее часто встречающиеся камни желчных путей, они землисто-коричневого цвета, от пирамидальной до бочкообразной формы, редко бывают по одному чаще - несколько. Они тем тверже, чем выше в них содержание кальция. Желчные камни могут скапливаться в таких больших количествах, что при радиологическом исследовании желчный пузырь кажется состоящим из ячеек.

Как возникают колики, которые так часто бывают при желчных камнях?

Что точно является причиной желчной колики, с уверенностью сказать нельзя. Существует более, чем одна возможность их появления. Может быть это связано с неправильным питанием, так как слишком жирная или обильная пища чрезмерно стимулирует сокращение желчного пузыря. Причина может быть также в сильных эмоциях, потому что все органы человеческого тела вовлечены в психическое возбуждение и реагируют на него. При определенных обстоятельствах причиной может быть раздражение стенки желчного пузыря самим камнем. Все эти факторы в отдельности или в комбинации друг с другом могут стимулировать желчный пузырь к интенсивному сокращению, в результате чего имеющийся камень сдвигается со своей временной позиции покоя. Он перемещается в шейку желчного пузыря или в общий желчный проток и раздражает его. Там возникает спастическое сокращение мышц, отток желчи в результате этого блокируется. Следствием становится болезненная желчная колика.

Симптомы желчной колики. У многих людей есть желчные камни, но они их не замечают, так как с ними не связана никакая клиническая симптоматика. Можно исходить из того, что вначале все желчные камни являются так называемыми немыми камнями, т. е. некоторое время они не вызывают никаких недомоганий. Такие камни часто обнаруживают совершенно случайно при рентгеновском или ультразвуковом обследовании других органов или в процессе хирургической операции в брюшной полости. Симптомы наличия желчных камней, исключая колики, похожи на симптомы холецистита (воспаление желчного пузыря). Речь идет скорее о неспецифической симптоматике, которая часто долгое время остается незамеченной: отсутствие аппетита или сильный голод, сменяющиеся пресыщением или настоящим отвращением к пище уже после приема нескольких кусочков, и ложное чувство наполненности желудка являются почти постоянными симптомами. Эту вялость кишечника и нарушения аппетита следует отнести на счет того же механизма, что и в случае других заболеваний желчного пузыря, а именно увеличению давления в желчных протоках. Если в течение длительного времени оно хотя бы немного увеличено, перистальтика блокируется, и это приводит к описанным недомоганиям. Поскольку желчный пузырь происходит из той же эмбриональной ткани, что и кишечник, то нервные пути этих органов тесно связаны друг с другом. Самой желчегонной пищей являются, без сомнения, все блюда, жаренные в жире. Они не только стимулируют выделение желчи, но и сами обладают чрезвычайно высоким содержанием жира. Вследствие этого переваривание жира еще больше осложняется, при этом дополнительно стимулируется сокращение желчного пузыря. Под правой реберной дугой возникают легкие боли, признак, который при осмотре больного сразу должен навести врача на верный след.

Диагностика желчных камней. Как обнаруживают признаки раздражения желчного пузыря? Наряду со многими другими исследованиями, упоминание которых завело бы нас слишком далеко, информацию о состоянии органа получают путем ретроградной холангиографии, а также ультразвукового и рентгеновского исследования.

Рентгеновский снимок делают после того, как накануне пациент принял контрастное средство, которое скапливается в желчном пузыре (холеци-стография). Таким образом можно распознать рентгенонегативные камни, а кроме того, проверить форму пузыря и динамику его функционирования. Например, плохо вылеченный холецистит может привести к склеротическим изменениям желчного пузыря, в результате чего его объем и двигательная активность уменьшаются. Его стенки кажутся неподвижными. Таким образом он не может хорошо выполнять функцию динамического резервуара для желчи. Если желчь больше не поступает в пузырь, то он не виден (негативная холецистограмма). Это случается, например, при закупорке желчного протока камнем. В этом случае, как и у пациентов с хирургически удаленным желчным пузырем, у которых предполагают в желчных протоках камни, должно быть проведено дальнейшее обследование, при котором парентерально (путем вливания или инъекции) вводят йодосодержащее контрастное средство. Желчь становится видимой на протяжении всего ее продвижения. Если и после этого исследования остаются сомнения, или невозможно увидеть все желчные протоки, например, при сильной желтухе, то остается еще один метод, который применяют только специалисты - эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ). С помощью гастродуоденоскопа, который вводят вплоть до двенадцатиперстной кишки, ищут большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который затем катетеризируют специальным зондом. После этого систему желчных протоков ретроградно, т, е. снизу вверх, наполняют рентгеновским контрастным средством. Ультразвуковое исследование тоже является очень информативным и к тому же совершенно безболезненно. У него есть то преимущество, что его можно проводить также и при желтухе и лицам, у которых из-за болезни печени контрастное средство не выводится через печень. К тому же не используются рентгеновские лучи, из-за которых это исследование совершенно противопоказано беременным женщинам.

При ультразвуковом исследовании нельзя увидеть, можно ли удалить камни медикаментозным путем или обязательно необходимо хирургическое вмешательство, о чем позднее мы поговорим подробнее. Обычно сначала для подтверждения предположительного диагноза проводят ультразвуковое исследование. Если предположение подтверждается, то необходимы исследования с контрастными средствами, чтобы определить консистенцию камней и выбрать правильное лечение.

Желчная колика. Обычно Желчная колика начинается внезапно. Пациент чувствует сильную боль под правой реберной дугой, которая может отдавать по всей правой половине грудной клетки, в плечо и спину. Эти пронизывающие сверлящие боли вынуждают его прекратить всякую деятельность, так как малейшее движение усиливает колики. Часто появляется тошнота и рвота желчью, из-за чего страдания больного еще больше усиливаются. Температура тела быстро поднимается, часто вплоть до лихорадки, малейший контакт с болезненной областью, даже самое легкое к ней прикосновение делают боль непереносимой, что может усложнить врачебный осмотр. Это состояние быстро поддается коррекции соответствующими лекарствами, но без лечения может продолжаться до нескольких часов. На следующий день после приступа может появиться желтая окраска белков глаз, моча может стать темнее, а стул светлее, чем обычно. При нормальных обстоятельствах во время пищеварения во внепеченочных желчных протоках совершаются скоординированные друг с другом сокращения, которые приводят к тому, что желчный пузырь сокращается и выдавливает желчь, открывается сфинктер и происходит отток желчи. Раздражение стенок желчными камнями вызывает спазм желчного пузыря и/или сфинктера. Поэтому желчь, хотя и находится под большим давлением, не может вытечь. Она застаивается и блокирует тем самым в печени процесс дальнейшей выработки желчи. Как следствие, возникают описанные симптомы, изменяется окраска склеры и мочи, стул становится светлым, так как в кишечник больше не поступает билирубин. Вместо этого пигмент поступает в мочу и в высокой концентрации обнаруживается в крови.

Лечение желчных камней. До начала 70-х годов при лечении предпочитали удаление желчного пузыря и, соответственно, вместе с ним камней. Сегодня можно помочь многим пациентам и без хирургического вмешательства, так как некоторые холестериновые желчные камни растворяют с помощью лекарств. Процесс идет медленно и его продолжительность зависит от величины камней. В целом промежуток времени, на который нужно рассчитывать, составляет минимум 6 месяцев. Успех этого лечения зависит, прежде всего, от того, насколько правильно оценены предпосылки при выборе этого метода. С перспективой на успех можно лечить только прозрачные для рентгеновских лучей холестериновые камни. Кроме того, желчный пузырь пациента должен хорошо наполняться натощак и после обеда полностью опорожняться, иначе эти меры не дадут никакого эффекта.

Соответствующий препарат в большинстве случаев хорошо переносится. У некоторых пациентов в начале лечения могут появиться небольшие поносы. При таких осложнениях, как литиазис общего желчного протока, эмпиема желчного пузыря, водянка желчного пузыря или карцинома желчного пузыря или протоков, необходима операция. Можно ли сказать, что медикаментозное лечение абсолютно успешно? Не всегда. Даже при самом точном применении и соблюдении всех сопутствующих мероприятий выздоравливают не все пациенты. Кроме того, это лечение ограничивает работоспособность больного. Строгие правила соблюдения продолжительной диеты могут в перспективе приводить к психическим перегрузкам пациента и поэтому стать контрпродуктивными. По упомянутым причинам и, конечно, из боязни возможных осложнений, а также из-за всегда существующей возможности развития других патологических процессов во многих случаях лучше предпринять хирургическое удаление желчного пузыря. Желчный пузырь служит только резервуаром для желчи. Не являясь жизненно важным органом, он может быть удален без особых вредных последствий для организма. Операция достаточно проста и проводится столь же рутинно, как, например, удаление аппендикса. Сегодня желчный пузырь может быть удален также и эндоскопическим путем, когда отпадает необходимость большого разреза брюшной полости и к тому же пациент остается в больнице только 3-5 дней. Обычно пациент после операции может быть выписан через 10-12 дней как выздоровевший. В последнее время при лечении желчных камней применяют метод, уже проверенный на почечных камнях. Речь идет о дроблении конкрементов ультразвуком или лазером (холелитотрипсия). Он осуществляется только в специализированных медицинских центрах.