Желчный пузырь

Желчный пузырь - орган, предназначенный для накапливания и концентрации желчи, периодически поступающей в двенадцатиперстную кишку сквозь пузырный и общий желчные протоки.

Желчный пузырь по форме конический или грушевидный, расположен на нижней стенки печени, между правой и квадратной ее долями. Длина Желчного пузыря варьирует от 5 до 14 см, ширина - от 2 до 4 см, объем - от 30 до 70 мл; при патологических процессах форма, величина и объем Желчного пузыря могут сильно изменяться. В Желчном пузыре выделяют дно, тело и шейку Желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Стенка Желчного пузыря образована из слизистой, мышечной и соединительной оболочек; нижняя полость Желчного пузыря покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка Желчного пузыря выстлана многочисленными складками. Одна из них, расположенная в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует сфинктер Люткенса.

Локализация Желчного пузыря зависит от возраста и телосложения человека. Обычно он располагается на передней брюшной стенке на пересечении правой парастернальной линии с линией, объединяющей концы десятых ребер, а к позвоночнику - на уровне LI-LII. Иннервация Желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения.

Кровоснабжение Желчного пузыря ведется из желчно-пузырной артерии, как правило отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены Желчного пузыря, в основном, множественные, формируются из интрамуральных венозных сплетений Желчного пузыря. Отток лимфы из Желчного пузыря ведется в печеночные лимфатические узлы, локализованные у шейки Желчного пузыря, в воротах печени, вдоль общего желчного протока.

Из-за сокращения Желчного пузыря после приема пищи давление в нем повышается до 200-300 мм водяного столба и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток. Вслед за сокращением возникает расслабление Желчного пузыря, и он заполняется печеночной желчью (наиболее активно в ночные часы).

Регуляция функции Желчного пузыря ведется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение Желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.

В диагностике заболеваний Желчного пузыря на ряду с изучением анамнеза, характера, локализации и иррадиации болей основное значение имеют лабораторные, рентгенологические и инструментальные показания. Дуоденальное зондирование позволяет узнать тонус и моторно-эвакуаторную функцию Желчного пузыря, исследовать характер имеющейся в пузыре микрофлоры, наличие паразитов опухолевых клеток, химический состав и физические свойства желчи. В зависимости от симптомов и предполагаемого диагноза применяют соответствующие рентгенологические методы - обзорную рентгенографию, исследования с применением рентгеноконтрастных веществ, а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноконтрастных методов можно выявить различные варианты и пороки развития Желчного пузыря, а также неправильное положение Желчного пузыря, наличие перегибов и перетяжек.

Холецистография помогает выявить величину желчных камней, их форму, количество, локализацию; если камни Желчного пузыря содержат соли кальция, они могут быть обнаружены и при обзорном рентгенологическом исследовании. При холецистите устанавливают увеличение или уменьшение размеров Желчного пузыря, его деформацию, а также блокаду пузыря. Последняя может быть вызвана обтурацией пузырного протока камнем, рубцами и др. При бескаменном холецистите и дискинезии Желчного пузыря с помощью серийной холецистографии выявляют нарушение двигательной и концентрационной функции Желчного пузыря. Внутренний желчный свищ обнаруживают по ряду рентгенологических признаков: наличие газа в Желчном пузыре и желчных протоках, поступление рентгеноконтрастного вещества из желудочно-кишечного тракта в Желчноый пузырь или желчные протоки и др. При холестерозе на фоне тени Желчного пузыря выявляют небольшие неперемещающиеся дефекты наполнения, располагающиеся у стенок. Рак желчного пузыря выявляют по дефекту наполнения при холецистографии

Регистрация излучения радионуклида позволяет судить о топографии, форме и величине Желчного пузыря. При непроходимости пузырного протока радиофармацевтический препарат в Желчный пузырь не поступает - отключенный Желчный пузырь. Динамическая сцинтиграфия позволяет проследить процесс поступления и выведения желчи из Желчного пузыря, что играет важную роль в диагностике дискинезии Желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование (эхография) служит информативным методом диагностики заболеваний желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда другие методы не эффективны или противопоказаны. С ее помощью можно выявить увеличение размеров желчного пузыря при механической желтухе, обусловленной обтурацией общего желчного протока камнем или опухолью панкреатодуоденальной зоны, уменьшение полости Желчного пузыря при паренхиматозной желтухе, изменение его формы при воспалительной патологии.

Лапароскопия позволяет установить состояние стенки Желчного пузыря, оценить признаки острого и хронического воспаления Желчного пузыря, а также изменение паренхимы печени вблизи пузыря. Напряжение и увеличение Желчного пузыря свидетельствуют о блокаде пузырного протока; значительное увеличение размеров пузыря при наличии механической желтухи характерно для рака головки поджелудочной железы.

Патологии желчного пузыря. Для патологических состояний и заболеваний Желчного пузыря свойственна боль в правом подреберье, реже в эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, иногда за грудину, в область сердца - холецистокардиальный синдром (см. Желчекаменная болезнь). Боль возникает или усиливается после приема жирной или острой пищи, жареных блюд, яиц, газированных напитков, вина, пива, физической нагрузки, переноски тяжестей, особенно в правой руке, при тряской езде, нервно-психическом напряжении. При желчнокаменной болезни боль может возникнуть без видимой причины, иногда в ночное время. Постоянные тупые боли в правом подреберье наблюдаются при раке Желчного пузыря. Приступообразные боли, сопровождающиеся ознобом и повышением температуры тела, указывают на рецидивирующий калькулезный холецистит, а появление перитонеальных симптомов говорит о деструктивном воспалительном процессе в Желчном пузыре. Типичный болевой синдром, сопровождающийся вегетативным кризом, нередко отмечается при дискинезии Желчного пузыря. Часто заболевания Желчного пузыря протекают с диспептическими симптомами - тошнотой, отрыжкой, горечью во рту и др.

При осмотре больного следует учитывать, что ожирение сопутствует калькулезному холециститу, а исхудание - злокачественной опухоли. Обращают внимание на наличие желтухи, выпячивания брюшной стенку в зоне расположения Желчного пузыря вследствие увеличения его размеров, участие живота в акте дыхания.

Пороки развития. Различают аплазию (агенезию) - отсутствие Желчного пузыря; гипоплазию - уменьшение размеров Желчного пузыря; атрезию - отсутствие полости Желчного пузыря, который имеет вид фиброзного тяжа; удвоение Желчного пузыря (пузырные протоки сливаются или проходят раздельно); дивертикулы Желчного пузыря, которые образуются редко при врожденных дефектах мышечного слоя; дистопию Желчного пузыря, при которой он может располагаться в области левой доли или задней поверхности печени, круглой связки, внутрипеченочно.

Аномалии развития Желчного пузыря могут протекать бессимптомно, но чаще наблюдаются симптомы хронического холецистита или желчнокаменной болезни. При выраженных симптомах показано хирургическое лечение.

Заболевания Желчного пузыря. Различают дискинезии, холестероз, холецистит, желчнокаменную болезнь, паразитарные заболевания.

Дискинезия Желчного пузыря характеризуется нарушением его моторно-эвакуаторной функции; часто сочетается с дискинезией желчных протоков, в частности с нарушением функции сфинктера Одди. Для дискинезии Желчного пузыря характерна связь возникновения болей с нервно-психическим возбуждением. При гипотонии и гипокинезии Желчного пузыря боли в основном бывают тупыми и продолжительными, в случае гипертонии и гиперкинезии доминируют кратковременные схваткообразные боли. При прощупывании выделяют умеренную болезненность в правом подреберье и подложечной области. Диагноз ставят на основании симптомов, результатов исследований, свидетельствующих о нарушении моторно-эвакуаторной функции Желчного пузыря. Лечение амбулаторное.

Паразитарные заболевания Желчного пузыря появляются из-за инвазии возбудителей лямблиоза, описторхоза, фасциолеза, аскаридоза, клонорхоза, стронгилоидоза и др. Нахождение их в Желчном пузыре вызывает нарушения его функции или воспалительные процессы его стенки, а также часто поражение желчных протоков, проявляющееся холангитом, билиарным циррозом печени. Симптомы паразитарного поражения Желчного пузыря не специфичны - слабые боли в правом подреберье, диспептические расстройства, дисфункция кишечника, лихорадка, озноб, кожный зуд, аллергические реакции, эозинофилия и др. Диагноз устанавливают при выявлении паразитов в дуоденальном содержимом или в кале. Лечение амбулаторное; при явных воспалительных изменениях Желчного пузыря проводят холецистэктомию.

Опухоли Желчного пузыря разделяют на доброкачественные - папиллома, фиброма, миома, аденома, миксома и др. и злокачественные - рак, саркома. Доброкачественные опухоли, в основном папилломы, встречаются не часто, располагаются в основном в области дна Желчного пузыря и клинически не проявляются. Диагноз ставят основываясь на данных холецистографии или эхографии. Лечение оперативное (холецистэктомия).

Рак Желчного пузыря обнаруживается в основном у лиц старше 50 лет, в соновном у женщин на фоне калькулезного холецистита. По гистологическому строению как правило наблюдается аденокарцинома, затем скирр, слизистый, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. В начальной стадии заболевание протекает практически незаметно. При развитии рака Желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью вначале превалируют ее симптомы. Явные постоянные боли и наличие плотной, бугристой опухоли, пальпируемой в правом подреберье, обтурационная желтуха, исхудание, нарастающая слабость, гипохромная анемия, увеличение СОЭ, асцит - симптомы далеко зашедшей раковой патологии.

Диагноз рак Желчного пузыря можно установить на основании данных холецистографии, эхографии, компьютерной томографии, а также обнаружения опухолевых клеток при дуоденальном зондировании. Лечение хирургическое.

Оперативные вмешательства на Желчный пузырь различны по своему характеру, технике и показаниям. К ним относятся холецистотомия (вскрытие просвета Желчного пузыря), холецистолитотомия (вскрытие Желчного пузыря, удаление желчных камней и ушивание стенки пузыря наглухо); холецистэктомия (удаление Желчного пузыря); холецистостомия (формирование наружного свища Желчного пузыря); и др. Самой частой операцией является холецистэктомия. Она может сопровождаться вмешательством на желчных протоках, а также проводится в совокупности с операциями на других органах брюшной полости. Выписывают больных, перенесших холецистэктомию, обычно после снятия швов - на 8-10-й день. Лечение осложнений после операций на желчном пузыре необходимо проводить только в хирургическом отделении, куда больной должен быть экстренно госпитализирован, как и при возникновении других осложнений после холецистэктомии (желтухи, желчеистечения из раны).