Мигрень

Многие случаи упорных, повторяющихся головных болей, связаны с нарушениями кровоснабжения и/или с мышечным перенапряжением. Однако они могут быть и следствием органических или психических нарушений.

Головная боль - симптом, относящийся к огромному количеству недугов. Возможные причины головной боли охватывают едва не весь круг патологических процессов. Жалобы на головную боль могут столь же часто относиться к банальным, случайным недомоганиям, сколь часто указывать и на какую-нибудь тяжелую болезнь. Поэтому никогда нельзя пренебрежительно отмахиваться от них, разве что в тех случаях, когда боль незначительна и проявляется редко. Если же человек страдает от головной боли часто, он должен обратиться к врачу и с его помощью попытаться выяснить причину. Врач в своей практике различает три типа головной боли, которые могут и сочетаться. Во-первых, это головная боль в собственном смысле слова, которая локализуется внутри черепа, охватывая всю голову; далее - поверхностная боль, которая следует вдоль нервных стволов; и, наконец, мигрень, когда боль захватывает одну сторону головы и, как правило, сопровождается такими общими симптомами, как расстройство зрения, депрессия, тошнота и рвота. Кроме того, важно еще одно различие, касающееся того, идет ли речь о вазомоторной головной боли, что обычно выясняется при анамнезе (опрос пациента), или о болях, вызванных поражением черепномозговой сферы или другими общими заболеваниями или локальной патологией. Эти вопросы часто можно прояснить лишь с помощью обследования, осуществляемого с помощью различных технических средств.

Мигрень. Это приступообразная головная боль с острым течением; ею страдают 2 - 5% населения. Типична односторонняя боль, часто с тошнотой и рвотой. Приступы иногда продолжаются очень долго. Вполне возможно, мигрень связана с генетически обусловленным дефектом обмена веществ, связанным с определенными молекулами в мозговом веществе. Отсюда вытекает неуравновешенность регуляции сосудистой системы, которая ведет к сужению и расширению кровеносных сосудов и порождает весь комплекс симптомов.

Некоторые больные чувствуют приближение приступа мигрени за 12-24 часа. Конечно, есть больные, которые не ощущают никаких предвестников мигрени, и у которых мигрень начинается внезапно, иногда даже после ночи, проведенной в спокойном сне. Чаще, правда, бывает, что приступ мигрени вызывает какая-то определенная причина (эмоциональное напряжение, гормональные колебания в предменструальный период и др.), которую пациент уже воспринимает как знакомый фактор. В значительном большинстве случаев больные сообщают о предвестниках, которые появляются незадолго до приступа. По аналогии с эпилепсией этот комплекс симптомов мигрени, который от случая к случаю выглядит очень разнообразным, называют "аурой мигрени". С мигренью связаны и кратковременные нарушения остроты зрения (скотома), которые затрагивают одну половину зрительного поля и проходят, как только начинается боль в другой половине головы. Сама мигрень при этом бывает интенсивной, угнетающей и одновременно пульсирующей; начинаясь чаше всего над надбровными дугами, мигрень затем распространяется по направлению к вискам.

Кожа той половины головы, которая затронута мигренью, становится крайне чувствительной, и достаточно легкого прикосновения, чтобы больной мигренью ощутил сильную боль. К тому же приводит любое движение головы при мигрени. Весьма характерным в таких случаях симптомом мигрени является сверхчувствительность органов чувств: свет и шум причиняют больному такие мучения, что он выбирает самое тихое, спокойное помещение и старается не шевелиться. Известны и очень часты у больных, страдающих мигренью, такие симптомы мигрени, как полное отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Продолжительность таких приступов мигрени очень различна. Бывают абортивные формы мигрени, которые проходят через несколько часов; в других случаях мигрени криз длится 12-24 часа; особо упорные формы мигрени лишают больного трудоспособности на несколько дней. Заканчивается приступ мигрени внезапно, чаше всего сопровождаясь характерной полиурией. Пациент выглядит полностью здоровым, приступ внешне не оставляет никаких заметных последствий.

Причины возникновения мигрени. Причины мигрени окончательно не выяснены. Проведенные до сих пор наблюдения и исследования, будучи трудоемкими и кропотливыми, не дали четких результатов, справедливых для всех случаев мигрени. До сих пор при рассмотрении мигрени исходили из вазомоторных или нейрогенных причин. Обе гипотезы о происхождении мигрени известны уже давно; при этом вазомоторная неизменно пользуется более широким признанием. Тем не менее, как раз в последнее время нейрогенная теория возникновения мигрени получила новые стимулы для своего развития. Вазомоторная гипотеза возникновения мигрени утверждает, что мигрень возникает прежде всего благодаря местной вазоконстрикции (сужению) сосудов головного мозга, за которой следует болезненная вазодилатация (расширение) сосудов. При этом сужение замедляет приток крови в некоторые области, что вызывает ишемию и местные неврологические симптомы; этим и можно объяснить феномен ауры мигрени. Нейрогенная гипотеза возникновения мигрени, напротив, исходит из того, что ответственными за приступ мигрени, являются центры головного мозга, ведающие вазомоторикой; эти центры из-за какого-либо генетического дефекта патологически реагирует на эндогенные или экзогенные раздражители, вследствие чего и происходит сужение сосудов, вызывающее мигрень. После такого спазматического начала мигрени следует расширение стенок сосудов, что уже прямо сопровождается продолжительной болью. Кроме того, не исключена возможность, что неврологическая реакция возникает как результат высвобождения определенных субстанций, таких, как серотонин, гистамин, простагландин, факторы свертывания крови, эндорфины и моноаминоксидаза.

Однако сегодня еще невозможно утверждать, действительно ли одно из этих веществ ответственно за мигрень. При патогенезе мигрени, как представляется, большую роль играет индивидуальная предрасположенность. Это, собственно говоря, субъективные факторы риска мигрени, связанные с особой чувствительностью или низким болевым порогом и обусловленные наследственностью. Этим, в частности, объясняется, почему приступы мигрени начинаются так неожиданно и почему столь различны обстоятельства, которые их вызывают: эмоции, усталость, перенапряжение, душевные и/или физические перегрузки, долгое нахождение на солнце или в закрытом помещении, курение, резкие движения, перемена погоды, шум, непривычная обстановка, некоторые продукты питания и др.

Лечение Мигрени. В лечении мигрени различают симптоматическую терапию и профилактику. Первую терапию мигрени применяют к больным, которые жалуются на 1-2 приступа в месяц или которые не выносят или не соглашаются принимать лекарства ежедневно. Профилактическая терапия мигрени применяется в том случае, если приступы мигрени бывают у больного более двух раз в месяц и если из-за частоты или интенсивности мигрени ежедневное принятие лекарств не дает положительного эффекта (не снимает боль). Для предупреждения приступов мигрени в распоряжении врачей есть целый ряд различных средств. В лечебной практике мигрени выбор соответствующего лекарства зависит не только от его действенности, но и от клинической картины мигрени у данного больного, а также от его общего состояния. Отдельные лекарственные средства возбуждают аппетит или вызывают сонливость и прибавку в весе. Такие препараты могут быть назначены в качестве первой пробы больным, страдающим недостатком массы тела и трудностью засыпания. Что касается пациентов с избыточной массой тела, то, естественно, таких лекарств нужно избегать; то же касается больных, относящихся к профессиональным группам, которым в работе необходимы повышенные бдительность и внимание. Пропанолол, например, непригоден для пациентов с брадикардией, но прекрасно подходит больным с повышенным кровяным давлением и/или тахикардией.

Часто выбор препаратов для лечения мигрени облегчается тем обстоятельством, что больной уже принимал в прошлом профилактические лекарственные средства и накопил в этом смысле определенный опыт. Основательный анамнез больного мигренью также помогает свести все разнообразие фармакологических веществ к небольшому числу лекарств. Если имеется в виду применение какого-либо препарата для лечения мигрени в течение долгого времени, то следует учитывать и его побочное действие. Возможно, например, что какое-либо лекарство эффективно против мигрени, однако его побочные свойства оказывают на больного такой нежелательный эффект, что от него приходится решительно отказаться.

В симптоматической терапии мигрени лечение в последние 30-40 лет было поставлено так хорошо, что тут ничего особенно не меняется. По-прежнему применяют анальгетики: эрготамиды или алкалоиды спорыньи, комбинации барбитуратов с анальгетиками, а также анальгетики центральною действия, с эффектом, подобным морфину, в особо упорных же случаях - опиаты и опиоды. Как действуют на мигрень простые, продающиеся в аптеках анальгетики - парацетамол или ацетилсалициловая кислота (аспирин), известно всем. Эти лекарства редко прописываются врачами: пациенты, как правило, покупают их сами и лечатся самостоятельно. У большинства пациентов, страдающих от спорадических головных болей, такие средства хорошо оправдывают себя; в отдельных случаях даже являются лучшим лекарством. Эрготамин или алкалоид спорыньи особенно показан пациентам, страдающим от приступов мигрени не чаше чем 2 раза в месяц. Но так как эти лекарственные средства при длительном использовании вызывают нежелательный эффект привыкания, они должны приниматься под контролем врача. Особенно существенна при мигрени опасность так называемого "феномена обратного толчка", который в данном случае означает новую вспышку болей после отказа от лекарства - результат привыкания. При нормальных обстоятельствах рекомендуют дозу 1-2 мг перорально. Спустя 30-60 минут возникает потребность в новом приеме лекарства. Максимальная доза не должна превышать 6 мг в день или 10-12 мг. в неделю.

Введение в медицинскую практику лечения мигрени в начале нашего столетия барбитуратов открыло возможность нового, высокоэффективного лечения мигрени. Но поскольку речь идет о препаратах краткого действия, то опасность привыкания, а значит, и лекарственной зависимости, остается довольно высокой. Как и алкалоид спорыньи, барбитураты должны применяться лишь спорадически.

Если при мигрени пациент принимает в течение месяца более 20 таблеток, он должен иметь в виду, что у него может развиться привыкание. К анальгетикам центрального действия с морфиновым эффектом относится, например, кодеин. Такие лекарственные средства могут дать позитивный эффект у тех пациентов, которым не помогли анальгетики и барбитураты и которым по определенным причинам не показан алкалоид спорыньи. Но и в этом случае рекомендуется, из-за опасности привыкания, строгий врачебный контроль. При лечении мигрени также нельзя превышать норму 20 таблеток в месяц. Очень эффективны при мигрени и головных болях опиаты и дериваты морфия; однако их следует приберечь для тяжелых случаев, так как при высокой дозировке или слишком длительном применении они тоже вызывают зависимость. Каждое из перечисленных средств для лечения мигрени таит в себе определенный риск привыкания и пристрастия к лекарствам. Действительно, головные боли, вызванные лекарствами, и эффект обратного толчка - вещи далеко не такие уж редкие.

При лечении мигрени барбитуратами неоднократно наблюдали, что, принимая их в течение долгого времени, больной в конце концов не мог обойтись без лекарственного средства ни дня. Сама мигрень становилась у больного проявлением абстиненции. Человек постепенно привыкал к препарату и становился все более зависимым от него. Вследствие этого ему требовались все большие дозы для избавления от мигрени, которые в конечном счете приводили к настоящей наркомании. Аналогичные случаи описаны и в связи с другими анальгетиками и эрготаминами. Для лечения мигрени очень важно также возможно дольше избегать или смягчать такие факторы, способствующие приступам, как стресс, эмоциональное возбуждение, быстрый переход к полному покою после напряженных будней. Не рекомендуется при мигрени потребление таких пищевых продуктов, которые содержат тирамин или анилин (сыр, шоколад, вино).