Пневмония

Пневмония - воспаление легких. Несмотря на очень эффективные в терапевтическом отношении антибиотики, воспаление легких остается болезнью, к которой следует относиться очень серьезно.

Пневмония представляет собой, как следует уже из самого названия, воспаление легочной ткани, при котором в альвеолах скапливается транссудат (невоспалительный выпот в тканях). Вследствие этого легочная ткань набухает. Если доля легкого поражена целиком или всего лишь частично, речь идет о долевой пневмонии; а в случае, если многоочаговое воспаление (очаговая пневмония) распространяется и на бронхиолы, - о бронхопневмонии. Эти воспалительные заболевания вызываются бактериальными инфекциями: различными видами вирусов, риккетсиями и грибками.

Бактериальная пневмония. В соответствии с типами бактериальных возбудителей воспаления легких различают пневмококковую, клебсиеллёзную, стрептококковую и стафилококковую пневмонию. Анализ мокроты и взятого при бронхоскопии эндобронхиального секрета позволяет идентифицировать фактического возбудителя и определить лечение, которое поможет справиться с ним. При этом не следует забывать, что многие штаммы таких бактерий, как факультативные сапрофиты, всегда присутствуют у здорового человека, не вызывая нарушений или болезни. Существует предположение, что в большинстве случаев воспаление легких вызывается ослаблением защитных сил организма, вследствие, например, вирусной инфекции органов дыхания, переохлаждения, алкоголизма, недоедания, соматогенной депрессии и др. Из-за того что в дыхательных путях есть собственные защитные механизмы, бронхопульмональные инфекции поражают их реже, чем можно было бы предположить, исходя из частоты обнаружения в этой области пневмококков.

Эти возбудители пневмонии, после того как преодолели барьер гортани, на своем пути в легкие встречают другое заграждение - кашель. Кроме того, стенки дыхательных путей выстланы мерцательным эпителием, который выполняет функцию очищения. Если бактерии все же добираются до легких, в нормальных условиях они обнаруживают в альвеолах сравнительно сухую и очень неблагоприятную для размножения среду, в которой обитают многочисленные фагоцитирующие их клетки. Воспаление легких может начаться лишь в том случае, если защитные механизмы человеческого тела будут разрушены какими-то экстремальными внешними воздействиями. Как можно предположить, решающую роль тут играет и индивидуальная предрасположенность. Этим объясняется высокая частота заболеваний, присущая некоторым людям, которые в своей жизни болеют воспалением легких 10-20 раз. Мужчины болеют воспалением легких чаще, чем женщины; люди с черным цветом кожи заболевают чаще.

Частота заболеваний пневмонией. Легочные инфекции и пневмония - явление очень частое; они относятся к той большой категории заболеваний, благодаря которым больницы переполнены именно в зимнее время. Несмотря на применение антибиотиков, от пневмонии все еще умирает много людей. Пневмония встречается в каждой возрастной группе, но особенно часто - среди маленьких детей на первых годах жизни и среди стариков, прежде всего из наименее обеспеченных слоев городского населения.

Симптомы пневмонии. Начальные симптомы пневмонии в течение нескольких часов дают о себе знать все сильнее. Развитие пневмонии иллюстрирует пример совершенно здорового человека, который, как обычно, утром встает и отправляется на работу. Однако, через несколько часов им овладевает странное, необъяснимое ощущение, ему явно не по себе. Вначале он не придает этому значения. Затем кожа его становится горячей на ощупь; его бьет легкий озноб. Больной чувствует, что с ним что-то не в порядке, он подозревает, что у него жар, и, закончив работу, идет домой. Озноб усиливается; за несколько часов температура у него поднимается до 39-40° С. Наваливается усталость; потом появляется и боль, которая, в соответствии с пораженной долей легкого, ощущается в ясно очерченном месте груди, на высоте соска или верхнего края лопатки и при дыхании или кашле усиливается. Так как в самих легких чувствительные нервы отсутствуют, боли при очень быстром распространении воспаления переходят на плевру, вызывая сухой (фибринозный) плеврит. Хорошо иннервирован прежде всего париетальный листок плевры, поэтому на малейшее раздражение он отвечает болью. Так как листки плевры при каждом вдохе и выдохе смещаются относительно друг друга, раздражаются и нервы реберной плевры, что также дает о себе знать болью.

То же самое происходит при типичном для пневмонии сухом, мучительном кашле. Этот очень типичный для пневмонии симптом можно объяснить следующим образом: трахея и бронхи выстланы чувствительной слизистой оболочкой, которая при любом механическом раздражении рефлекторно вызывает кашель. Во время пневмонии раздражение исходит от серозной, иногда слегка кровянистой слизи, которая образуется и скапливается в легких. Больной пневмонией ложится на больной бок, чтобы как можно меньше страдать от боли; он жалуется на затруднение дыхания, которое, в зависимости от интенсивности пневмонии, может быть и весьма значительным. Вдобавок ко всему прочему его постоянно терзает жажда, в то время как аппетита почти нет. Что происходит в это время в легких? Из микроскопически тонкой альвеолярной капиллярной сети, связывающей легочные артериолы с легочными венулами, выходят вместе с плазмой крови эритроциты, которые скапливаются в легких.

В этой первой фазе пневмонии, так называемой фазе застоя, в альвеолы пораженной части попадает все меньше кислорода, так что респираторная поверхность, предназначенная для газообмена, постоянно сокращается. Следствием этого и является затрудненное дыхание, которое организм пытается компенсировать ускорением ритма вдохов и выдохов (гипервентиляция). Так проходит первый день заболевания пневмонией. Напуганный больной пневмонией вызывает врача, тот ставит диагноз и прописывает соответствующие антибиотики, которые останавливают воспалительный процесс, и через несколько дней обеспечивают выздоровление. Пока это произойдет, больной пневмонией чувствует себя, особенно ночью, да и днем тоже, очень беспокойно. Любое положение в постели доставляет ему боль; временами возникают приступы лихорадки с высокой температурой, помутнением сознания и бредом. Все это, конечно, очень пугает тех, кто ухаживает за больным, однако речь тут идет уже о временном состоянии, которое скоро сменится выздоровлением. В этой стадии пневмонии часто случаются и головные боли. Во многих случаях на 2-й или 3-й день течения пневмонии больной вдруг ощущает напряжение и зуд в области губ. Вскоре там образуются пузырьки на красноватой основе, содержащие желтовато-белую серозную жидкость. Через несколько дней они засыхают и исчезают, не оставляя рубцов. Это - работа вируса, который воспользовался ослаблением защитной системы организма и вызвал герпес. В этой фазе описанные выше симптомы (отсутствие аппетита, сильная жажда, сухой язык с беловатым налетом, сокращение выделения мочи, моча с очень светлым осадком) сохраняются; мокрота приобретает типичный ржаво-коричневый цвет.

Почему? В следующей после застоя стадии пневмонии, стадии красного опеченения, в наполненных транссудатом альвеолах образуется густая фибриновая сеть, в которой склеиваются эритроциты, вследствие чего доли легкого становятся похожи на печень. Поэтому и говорят в связи с этим периодом об опеченении легкого. Выделяемая с мокротой бронхиальная слизь смешана со скопившимися в альвеолах эритроцитами, разрушенными и высвободившими гемоглобин. Поэтому мокрота и приобретает характерный красноватый, затем ржаво-коричневый цвет. Еще прежде чем врач начнет специфическое лекарственное лечение, болезнь на 4-6-й дни вступает в стадию серого опеченения: в альвеолах усиливается приток белых кровяных телец, которые, склеиваясь с фибриновой сетью, придают больной зоне серую окраску. В этой стадии температура еще очень высока, и сохраняются связанные с ней симптомы. На 7-10-й дни больной начинает сильно потеть: это признак того, что жар спадает и болезнь, хотя и медленно, но отступает.

Альвеолярный транссудат разжижается и в большей своей частью всасывается в лимфатические пути, в меньшей части - удаляется с кашлем (стадия лизиса). С этого момента воспаление легких протекает очень различно. Антибиотики могут затормозить развитие болезни и тем самым вызвать резкий и быстрый лизис (затухание болезни). Однако бывают и очень упорные, хотя и с неодинаковым течением формы развития. Иногда воспаление легких принимает - прежде всего, у престарелых больных и у алкоголиков - хроническую форму, которую можно узнать по однодневным лихорадкам, слабо выраженным симптомам за исключением отчетливой одышки и малоэффективному действию антибиотиков. Причина этого - ослабленная иммунная защита, которая неспособна надежно противостоять бактериальной инфекции, так что воспалительный процесс разгорается снова и снова, а организм все более слабеет.

Диагноз пневмония. Пневмонию можно диагностировать не только на основании упомянутых клинических симптомов, но и с помощью рентгенологического обследования грудной клетки. На рентгенограмме видна к тому же и тень, которая распространяется или на всю долю легких (долевая пневмония), или на нечетко очерченный участок (бронхопневмония). Обнаружение возбудителя производится при бактериологическом исследовании мокроты. Тяжелый характер болезни не позволяет откладывать начало лечения до получения результатов лабораторных исследований. Как только взят эндо-бронхиальный секрет, врач, не дожидаясь данных из лаборатории, должен предпринять необходимые терапевтические меры, которые потом, в свете итогов анализа, могут быть скорректированы. Повторные рентгеновские снимки, сделанные в процессе лечения, позволяют эффективно контролировать действенность избранной терапии.

Лечение пневмонии. Терапевтическая тактика при пневмонии непосредственно связана с тяжестью болезни. Соответствующие лечебные меры при пневмонии выбираются таким образом, чтобы они, с одной стороны, подавляли возбудителя болезни, а с другой - способствовали устранению тяжелых функциональных нарушений. На первом месте при лечении пневмонии среди антибиотиков стоит пенициллин. Поскольку к началу лечения пневмонии вызвавший ее штамм бактерий чаще всего неизвестен, рекомендуется применять антибиотики широкого спектра действия, например полусинтетические дериваты пенициллина, подавляющие очень широкий спектр микроорганизмов.

Общее лечение пневмонии может осуществляться в домашних условиях, но как только болезнь обострится, больной незамедлительно должен быть перевезен в больницу. Больные пневмонией очень много потеют, поэтому им нужно давать побольше пить, чтобы компенсировать обезвоживание организма и поддерживать в равновесии электролиты. Соответственно этому количество выделяемой мочи не должно падать ниже 1,5 л в день. Если в начале болезни вследствие потери аппетита больной потребляет в основном жидкую пищу, то, как только его состояние будет улучшаться, питание следует нормализовать. Если же возникнут осложнения и болезнь затянется, больному показано богатое калориями и витаминами меню. Когда покой и сон больного часто нарушается кашлем, ему следует давать лекарства, подавляющие рефлекс кашля. В случае, если при тяжелых формах воспаления легких возникает опасность, что какая-либо острая инфекция усилит трудности с дыханием, больному можно назначить кислород, который постоянно должен быть слегка увлажненным. Для этого (в идеальном варианте) применяют дыхательную маску, которая позволяет поддерживать концентрацию вдыхаемого кислорода стабильно на уровне 90-95%. Но поскольку дыхательную маску хорошо переносят лишь немногие больные, теперь применяют кислородные носовые трубки. Лишь в исключительных случаях при дыхательной недостаточности пользуются эндотрахеальными трубками.

Продолжительность лечения зависит от течения болезни. Но антибиотики, во всяком случае, должны приниматься, по крайней мере, 8 дней или, после падения температуры, еще 2-3 дня, даже если болезнь длится дольше одной недели. Поскольку возможны помутнения сознания и бред, больной во время острого периода должен быть обеспечен соответствующим уходом. Чтобы предупредить заболевание пневмонией, достаточно избегать слишком большой влажности и резких изменений температуры.