Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - воспаление почек, нефрит. Иногда как следствие острой формы, чаще всего медленное проявление с последующим развитием в тяжелую почечную недостаточность.

Понятие хронический гломерулонефрит охватывает рад болезней почек с различной клинической картиной, анатомическими изменениями и развитием и, вероятно, имеющих разные причины возникновения. Но одно у них общее, это то, что они охватывают почечные клубочки, и более или менее медленно развиваются в почечную недостаточность.

Симптомы гломерулонефрита. В определенном числе случаев хронический гломерулонефрит является следствием его острой формы. Это может произойти сразу или через определенный латентный период. Во многих случаях гломерулонефрит развивается коварно, без каких-либо выявленных ранее болезней почек. Иногда первыми клиническими симптомами гломерулонефрита являются отеки век и щиколоток, которые могут развиваться изолированно или даже генерализированно в рамках нефротического синдрома. Затем снова вначале наблюдается гематурия (красноватая или даже кровянистая моча), а затем признаки артериальной гипертензии (головные боли, приступы головокружения и др.). Нередко первые симптомы гломерулонефрита распознаются лишь тогда, когда уже сформировалась почечная недостаточность.

Методы диагностики гломерулонефрита. Существует несколько лабораторных тестов, которые могут выявить хронический гломерулонефрит. Самым известным и простым является исследование мочи. Белок в моче указывает на повреждение почечных клубочков. Показатели протеинурии свыше 0,1 г/сут. должны исследоваться более точно. Сама по себе протеинурия не всегда является признаком серьезного заболевания почек. Чаще она может свидетельствовать об искривлении поясничного отдела позвоночника.

Гломерулонефрит связывают с образованием иммунных комплексов в результате реакции антиген-антител в базальной мембране капиллярных клубочков. Наблюдаются ультрамикроскопические структуры почечного клубочка, в котором в базальной мембране видны комплексы антиген-антитело. Эти иммунные комплексы вызывают ряд реакций, которые приводят к изменениям стенки капилляра (лордоз), опущении почки и даже об особом феномене, который определяется как ортостатическая протеинурия. В последнем случае в моче белок не обнаруживается, если сбор мочи производится в положении лежа (клиностатическом). Если моча сдается в положении стоя (ортостатическом), то в ней выявляется высокое содержание белка. Этот вид протеинурии в целом носит доброкачественный характер и не требует терапевтических мер. Аналогичные выводы относятся также к так называемой протеинурии под нагрузкой, которая часто возникает у спортсменов после соревнований. Но если отсутствуют все эти предпосылки, то протеинурия должна рассматриваться как возможный признак болезни почек и тщательным образом исследоваться. Наряду с протеинурией важные результаты дают исследования мочевого осадка. Изучение мочевого осадка под микроскопом может показать многочисленные красные цилиндры разного типа и размера.

Важным методом исследования функции почек является оценка фильтрата почечных клубочков, т. е. количества плазмы, которое в минуту фильтруется почечными клубочками (обычно 120 мл/мин). В больнице чаще используют клиренс эндогенного креатинина - вещества, которое не выводится и не всасывается канальцами и не связывается с белком. Для его определения необходимо собрать мочу за фиксированный промежуток времени (за 2, 12 или 24 часа в зависимости от лаборатории), а также провести забор крови. Снижение клиренса креатинина дает достаточно надежную для клинических целей оценку повреждения почечной ткани. Известным методом является исследование содержания азота в крови, который не связан с белком. Повышение этого показателя может быть признаком почечной недостаточности.

Одной из важнейших задач почек является отфильтровывание азотосодержащих частичек, которые вырабатываются в процессе протеинового обмена веществ. Но исследование азотемии менее надежно, чем клиренс креатинина, так как дает только косвенные данные и очень зависит от пристрастий в еде (питание, богатое белками, даже при совершенно здоровых почках, может дать более высокую азотемию, в то время как питание, бедное белками, но калорийное, часто обусловливает нормальный уровень азотемии, хотя может существовать почечная недостаточность и даже уже прогрессирующая). Если клинические симптомы и результаты лабораторно-технического исследования указывают на хронический гломерулонефрит, то ценным вспомогательным средством диагностики и прогнозирования является прежде всего биопсия почек. С ее помощью можно отличить тип болезни от нефропатии, а также в сомнительных случаях отличить первичный гломерулонефрит от вторичного, что влечет за собой терапевтические последствия.

Рассмотрим важнейшие гистологические типы гломерулонефрита:

Пролиферативный фокальный гломерулонефрит. Идет болезненный процесс, в то время как остальные не затронуты. Эта форма чаще всего встречается в детском и юношеском возрасте и характеризуется нерегулярно повторяющимися эпизодами макроскопической гематурии (кровь в моче, окрашивающая ее в красный цвет), часто возникает одновременно с воспалением верхних дыхательных путей. Артериальная гипертензия не наблюдается, отсутствуют отеки и ючечная недостаточность, протеинурия минимальная. Перспективы в целом хорошие, причем уремия не возникает.

Мембранозный гломерулонефрит. Чаще всего генерализированное и равномерное утолщение базальной мембраны капилляров клубочков. Встречается во всех возрастных групах и большей частью возникает в составе нефротического синдрома (сильная протеинурия, отеки). Развитие в почечную недостаточность протекает медленно. Могут возникать периоды ослабления симптомов, которые заставляют поверить во внезапное исцеление.

Мембранозно-пролиферативный лочерулонефрит. Часто он возникает в детсве и ранней юности и проявляется в начале как нефротический синдром и частично как макроскопическая гематурия; развитие коварное: вначале обнаруживаются чаще всего артериальная гипертензия и сижение клиренса креатинина. Быстро развивается почечная недостаточность (от нескольких месяцев до нескольких лет). В некоторых редких случаях, в основном в детском возрасте, течение болезни может растянуться на годы, из-за чего можно поставить неправильный диагноз.

Фокальный гломерулонефрит. С гистологической точки зрения разрушается несколько почечных клубочков пронизывается склеротической соединительной тканью, в то время как другие остаются полностью нормальными. С клинической точки зрения возникает нефротический синдром с наличием в моче эритроцитов. Медленно развивается почечная недостаточность частично с коварным течением заболевания.

Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Эта форма уже кратко описывалась при характеристике острого гломерулонефрита. Гистологически при этой форме обнаруживают сильные пролиферации (разрастания) эпителиальных клеток, которые полумесяцем располагаются вокруг клубочка, наконец, проникают в него и деформируют его в склеротическую массу, которая уже не может фильтровать кровь. Эта форма может возникать и у маленьких детей, но чаще всего встречается в зрелом возрасте. Ее начало часто сопровождается внезапным снижением диуреза и быстрым развитием уремии. Промежуток времени между первыми симптомами и почечной недостаточности может быть продолжительным (несколько недель или месяцев). Эти формы гломерулонефрита называют также злокачественными или быстро прогрессирующими, иногда их причисляют к острым формам, а иногда к хроническим, но, вероятно, они представляют собой самостоятельную форму, которую трудно уложить в данную схему.

Причины гломерулонефрита. В наше время мало известно об истинных причинах хронического гломерулонефрита и о причинах повреждения почечных клубочков. При формах гломерулонефрита, следствием которых становится острый гломерулонефрит, может быть идентифицирован виновник этой цепи событий, вызвавших повреждение почечных клубочков. В большинстве случаев гломерулонефрита речь идет либо о бетагемолитическом стрептококке, который вызывает воспаление в полости рта и глотки, либо о других микроорганизмах или вирусах. Тем не менее в многочисленных случаях гломерулонефрита, для которых с самого начала характерно хроническое течение и которым не предшествовали никакие острые заболевания, провоцирующая причина не идентифицируется. В последние годы научные труды по биопсии почек и параллельно эксперименты на животных внесли определенную ясность относительно механизмов, способных вызвать гломерулонефрит.

Гломерулонефрит может явиться следствием образования антител, направленных против базальной мембраны почечного клубочка или комплексов антиген-антитело, которые связаны в области клубочка. Рассмотрим первый механизм. Как известно, антитела являются специальными глобулинами, которые вырабатываются организмом для защиты от внешних агрессий. Стимулом, вызывающим образование этих антител, являются антигены, т. е. белки, химическая конфигурация которых отличается от белков организма, куда он вводится. При гломерулонефрите из-за антигенов, направленных против базальной мембраны, организм вырабатывает антитела, которые разрушают базяльную мембрану клубочков. Почему возникает такая реакция саморазрушения? На этот счет существуют разные гипотезы: у антигена может быть структура, очень похожая на структуру базальной мембраны клубочка, образующиеся антитела, ошибочно нападают на последнюю; возбудитель болезни (вирус) возможно приводит к структурным изменениям базальной мембраны, из-за чего иммунная система больше не признает своими белки мембраны и, следовательно, вырабатывает против них антитела; антиген может внедриться в базальную мембрану, поэтому она подвергается нападению антител в результате иммунной реакции.

Все же гломерулонефрит, возникший в результате образования антител, направленных против базальной мембраны, встречается очень редко. Это бывает в 20-30% случаев. Исследуем второй возможный механизм появления гломерулонефрита. Антитела в крови могут дезактивировать антигены, соединяясь с ними. Так образуются комплексы антиген-антитело. В целом они нейтрализуются ретикулоэндотелиальной системой организма и разрушаются. Частично они "ускользают" от этой системы, фильтруются через почечные клубочки и выводятся из организма с мочой.

Существует также и третья возможность появления гломерулонефрита. Комплексы антигенантитело слишком крошечные, чтобы фиксироваться в мембране, но и слишком крупные чтобы выводиться через почки. Так как речь идет об аномальном материале, то их скопления приводят к изменениям и впоследствии к воспалению (организм всегда отвечает воспалением на отложение чужеродных тел), которое, со своей стороны, вызывает тяжелые, уже анатомические, изменения. Теперь подходим к третьей реакции - внутрисосудистой коагуляции. Изменение базальных мембран, действительно, в качестве реакции со стороны организма вызывает скопление тромбоцитов, активизация которых совместно с рядом других комплексных реакций приводит к внутрисосудистой коагуляции в области капиллярных петель почечного клубочка и, как следствие, к его разрушению. Ряд экспериментов и клинических исследований подчеркивает правильность этой гипотезы, хотя многие ее элементы должны быть еще уточнены.

Лечение гломерулонефрита. Так как причины возникновения хронического гломерулонефрита не известны, то при современном уровне знания невозможно выработать этиологическую терапию, с помощью которой можно победить возбудителей болезни. Исходя из предположения, что в этом повинны иммунные механизмы, были сделаны многочисленные попытки с помощью лекарств воспрепятствовать образованию антител. Эти лекарства, называемые иммуносупрессивными, имеют недостаток, который заключается в том, что они оказывают противодействие образованию не только вредных антител, но и разрушаются полезные антитела, которые организм использует для борьбы с инфекциями, и кроме того, подавляют выработку лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Наряду с этим симптоматическим лечением гломерулонефрита, пользу которого еще предстоит оценить, существует другой вид лечения гломерулонефрита. Он позволяет, с одной стороны, смягчить тяжесть симптомов и, с другой стороны, препятствует некоторым из этих симптомов, например, артериальной гипертензии, ухудшить функцию почек, уже сильно пострадавшую в результате гломерулонефрита. Для этого при назначают мочегонные средства, лекарства от давления при гипертензии, при высоких показателях мочевой кислоты уростатики и др. В каждом случае необходимо, чтобы больной ограничил физическую деятельность; ограничение зависит от размеров поражения почек. Абсолютный постельный режим, как при сердечной недостаточности, обычно не рекомендуется, так как это способствует катаболизму (истощение обмена веществ) белков и плохо влияет на психику пациента. Если почечная недостаточность не слишком выражена, то пациенту предписываются легкое движение и частичное возобновление его работы. При этом необходимо следить за тем, чтобы при хроническом гломерулонефрите не возникали простуды или заражение другими, даже легкими инфекциями.

Питание также имеет основополагающее значение, при гломерулонефрите особенно следует обращать внимание на калорийность и содержание белка в пище. Количество потребляемых калорий должно быть достаточным, т.е. как минимум юответствовать израсходованной энергии. При слишком некалорийном питании в течение длительного времени ткани организма истощаются и больше откладывается азота. Сегодня доказано, что ни покой, ни питание, бедное белком, не приносят пользы; помимо прочего к гломерулонефриту добавляется почечная недостаточность.

Такое лечение гломерулонефрита должно осуществляться под строгим надзором врача. Но результаты можно назвать какими угодно, только не ободряющими. Некоторые врачи относятся к нему настолько негативно, что вообще отказались от этого вида лечения. Другие говорят о его определенной полезности, хотя должны признать, что он в значительном количестве случаев оказался неэффективным. Но у определенного числа пациентов, которое заранее нельзя определить, исчезают частично и совсем редко полностью признаки болезни почек. Другие предлагают сочетание нескольких иммуносупрессивных лекарств, чтобы использовать эффект каждого.

Сахарный диабет и гломерулонефрит. У больных диабетом очень часто поражаются почки. Изменения затрагивают клубочки, канальцы или даже сосуды, при этом изменения в клубочках могут быть узелковыми или диффузными. С клинической точки зрения возникает протеинурия, гипопротеинемия или отеки (нефротический синдром у больных диабетом называется также синдромом Киммельстиля-Вильсона). Поскольку одновременно поражаются сосуды, то часто наблюдается артериальная гипертензия. В большинстве случаев развивается почечная недостаточность. Лечение гломерулонефрита в общем симптоматическое. Наряду с точным контролем диабета необходимо проверить артериальное кровяное давление и возможные инфекции мочевых путей.