Грудь

Грудь - верхний отдел туловища. Костный каркас Груди состоит из грудного отдела позвоночника, присоединенных к нему ребер и грудины. Этот каркас называется грудной клеткой, а совместно с мягкими тканями - грудной стенкой. Сверху грудная стенка трансформируется в шею с ее анатомическими образованиями, снизу грудь разграничивает с брюшной полостью диафрагма.

Пространство, ограниченное грудной стенкой, шеей и диафрагмой, зовется грудной полостью. В грудной полости расположены средостение с расположенными в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, перикард с расположенными в нем сердцем и два плевральных мешка с легкими. На грудной клетке размещаются мышцы пояса верхних конечностей и спины, дыхательные и грудные мышцы. В зависимости от особенностей строения груди она может быть широкой и короткой (у гиперстеников) или длинной и узкой (у астеников), при широкой груди подгрудинный угол, образуемый реберными дугами - тупой, а при узкой - острый.

В диагностике заболеваний и повреждений груди в амбулаторно-поликлинических условиях главная роль принадлежит физикальным методам (осмотру больного, пальпации, перкуссии, аускультации), а также полипозиционному рентенологическому обследованию. Одним из наиболее информативных методов является компьютерная томография. Для массовых обследований с целью диспансеризации применяют крупнокадровую флюорографию.

Пороки развития груди различны, сопровождаются косметическими дефектами, поражением функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы. Так, воронкообразная грудная клетка, которая появляется в первые годы жизни и с ростом может прогрессировать, ограничивает функциональные возможности органов дыхания и кровообращения. У взрослых выполняют косметические операции груди, которые противопоказаны при дыхательной недостаточности. Килевидная деформация грудной клетки, как правило, не сопровождается существенными нарушениями функции дыхания, лечение консервативное.

Другие пороки развития Груди: врожденное высокое стояние лопатки - деформация Шпренгеля, пороки развития ребер - врожденный реберный синостоз, раздвоение ребер, добавочные ребра; недоразвитие верхней грудной апертуры - окостенение первого реберно-грудинного сочленения, что затрудняет дыхательную функцию. Деформация грудной клетки может быть одним из симптомов системного заболевания скелета (см. Остеохондродисплазия) или другого заболевания (например, врожденного сколиоза). Лечение амбулаторное, при значительном функциональном или косметическом дефекте возможна операция.

Для уточнения формы порока развития груди проводят рентгенологическое исследование. С целью своевременного выявления таких пороков груди, как дыхательной и сердечной недостаточности выполняют функциональные пробы с физической нагрузкой, а также электрокардиографию, эхокардиографию, спирографию. Дифференциальный диагноз проводят с приобретенными деформациями грудной клетки.

Приобретенные деформации грудной клетки возникают из-за различных повреждений и заболеваний. Так, после ожогов и ранений груди, торакальных операций, гнойно-воспалительных процессов в грудной полости (например, эмпиемы плевры, туберкулеза легких и др.) развиваются асимметричные деформации грудной клетки. Лечение амбулаторное, направлено на улучшение функции дыхания (ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение). Приобретенными деформациями грудной клетки сопровождаются кифоз, сколиоз, рахит, эмфизема легких и др. В этих случаях кроме лечения основного патологического процесса большое значение имеет тренировка дыхательной мускулатуры.

Важную группу составляют нефиксированные (функциональные) деформации грудной клетки, обусловленные слабым физическим развитием и дефектами осанки, которые можно полностью корригировать в ходе регулярных занятий лечебной гимнастикой, массажем, плаванием.

Повреждения Груди бывают закрытыми и открытыми (ранения). При ушибе грудной стенки отмечаются местная боль, усиливающаяся при глубоких дыхательных движениях, локальная припухлость, кровоподтек, одышка. Терапия в первые 2-3 дня - холод местно и анальгетики. Через 3-4 дня можно назначать физиотерапевтические способы лечения. При значительной величине травмирующей силы, приложенной на ограниченный участок Груди, возможен ушиб легкого, который часто сочетается с переломами ребер. Клинические признаки при этом напоминают ушиб грудной стенки. Главное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Лечение в случаях без переломов ребер составляет покой, прием анальгетиков, общеукрепляющих средств и проведение антибактериальной терапии для предупреждения пневмонии. В дальнейшем используют ЛФК, массаж, физиотерапию. При закрытой травме Груди наблюдается ушиб сердца (в том числе с травматическим инфарктом миокарда); в клинической картине преобладает боль в области сердца, которая в основном не купируется валидолом и нитроглицерином. Нередко боль появляется лишь через некоторое время после травмы. Больные испытывают страх, удушье, слабость. Пульс аритмичный, слабого наполнения. Аускультативно определяются слабость сердечных тонов, аритмия, АД понижеено. На ЭКГ определяются те же изменения, что и при инфаркте миокарда, не связанном с травмой. Пострадавшему с ушибом сердца следует придать положение лежа на спине, принять меры к удалению боли и срочной госпитализации. Если ушиб сердца сопровождается травматическим инфарктом миокарда, то в амбулаторно-поликлинических условиях, кроме того, проводят комплекс противошоковых мероприятий. Одним из наиболее тяжелых закрытых повреждений Груди является сдавление груди, ведущее к травматичской асфиксии. Часто травматическая асфиксия сочетается с переломами грудины и ребер.

Изолированные переломы грудины встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами ребер. Переломы ребер и грудины, если они не множественные, не способствуют значительным функциональным нарушениям. Угрозу для жизни пострадавшего представляют повреждения внутренних органов и их осложнения - травматические пневмоторакс и гемоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, вызванные тесной анатомической связью надкостницы ребер и плевры, целость которых нарушаются одновременно в момент травмы. В некоторых случаях при этом повреждается легкое. Различают трещину и поднадкостничный (полный) перелом ребра. Приложение травмирующей силы на ограниченном участке ведет к изолированному перелому ребра, а на обширном участке - к выламыванию фрагмента кости и вдавливанию его внутрь грудной клетки. Если травмирующая сила действует на значительную площадь, возможно образование реберного клапана - подвижного участка грудной стенки.

Симптомы переломов ребер или грудины весьма характерны - боль в месте перелома, усиливающаяся при вдохе, кашле, резких движениях, вынужденное неподвижное положение сидя, поверхностное дыхание. Пальпаторно обнаруживается локальная болезненность, иногда крепитация отломков. При множественных переломах развивается острая дыхательная, часто и сердечно-сосудистая недостаточность. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии грудной клетки.

Лечение неосложненных переломов ребер и грудины составляетт новокаиновую блокаду места перелома и прием отхаркивающих средств. Пострадавшему придают полусидячее положение в постели. В дальнейшем применяют противовоспалительные и рассасывающие средства, лечебную гимнастику, физиотерапию. При изолированных переломах ребер (до 3 ребер) постельный режим назначают на 3-5 дней, срастание наступает через 3-4 недели, трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель. При множественных переломах ребер с расстройствами дыхания показана госпитализация. К пострадавшему с резко выраженной дыхательной недостаточностью вызывают бригаду скорой помощи.

Ранения Груди подразделяют на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения, при которых повреждается париетальная плевра, в основном, сопровождаются пневмотораксом, а также гемотораксом. Непроникающие ранения, как и закрытые повреждения (ушиб, сдавление), могут сопровождаться повреждением или без повреждения костей (ребер, грудины), с повреждением или без повреждения плевры, легкого, органов средостения. Проникающее ранение Груди является тяжелой травмой. В связи с изменением внутриплеврального давления, болью, нарушением целости грудной клетки, обтурацией бронхиального дерева сгустками крови, слизи при одновременном подавлении из-за боли кашлевого рефлекса возникают нарушения внешнего дыхания. Они приводят к острой дыхательной недостаточности. Отмечаются и другие тяжелые осложнения - кровотечение, гемоперикард (скопление крови в полости перикарда) с последующей тампонадой сердца.

Непроникающие ранения Груди в большинстве случаев являются легкими - как симптом отмечается лишь боль в области раны. При наличии ушиба или разрыва ткани легкого состояние пострадавшего может ухудшиться. Симптомы при этом определяются характером пневмоторакса и величиной гемоторакса. При закрытом пневмотораксе вокруг раны (как правило, небольших размеров) наблюдается подкожная эмфизема. Перкуторно отмечается тимпанит, а при наличии гемоторакса - притупление в нижних отделах на стороне повреждения; аускультативно - ослабление дыхательных шумов. Рентген диагностика позволяет установить характер костных повреждений, степень ателектаза легкого и смещения средостения, величину гемоторакса.

Повреждения Груди часто сопровождаются нагноением гематом грудной стенки, хондритом реберных хрящей, пневмонией и др.

Первая помощь при ранениях Груди заключается в наложении асептической повязки, введении анальгетиков и сердечно-сосудистых аналептиков. При открытом пневмотораксе рану грудной стенки закрывают герметичной (окклюзионной) повязкой, применяя стерильную клеенку, целлофан, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета. При поступлении больного в медпункт или поликлинику объем медпомощи может быть увеличен. При продолжающемся наружном кровотечении применяют временную его остановку путем тампонады раны. В случае клапанного пневмоторакса с нарастающим внутриплевральным давлением, смещением средостения, при прогрессирующих расстройствах сердечной и дыхательной деятельности применяют плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой Дюфо. При неэффективности дренажа иглой показан торакоцентез.

В хирургическом отделении проводят начальную хирургическую обработку раны грудной стенки. При этом осуществляется обязательное удаление отломков ребер, грудины, остановка кровотечения из межреберных и внутренних грудных артерий, обработка раны легкого, удаление инородных тел из плевры. В случаях с открытым или клапанным пневмотораксом хирургическую обработку заканчивают ушиванием раны грудной стенки, после чего поступление воздуха в плевральную полость обычно прекращается. При внутреннем клапанном пневмотораксе осуществляют постоянное дренирование, аспирацию воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3-5 суток. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость на фоне этого лечения является показанием к оперативному вмешательству. При небольшом гемотораксе кровь аспирируют с помощью пункций или дренирования плевральной полости. При большом нарастающем гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения показано хирургическое вмешательство. Прогноз для жизни при легких закрытых повреждениях Груди и непроникающих ранениях, в основном, благоприятный. При тяжелых повреждениях Груди прогноз всегда серьезный. Чем раньше оказана первая помощь и осуществлена госпитализация пострадавшего, остановлено кровотечение, устранен пневмо- и гемоторакс, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Гнойно-воспалительные процессы возникают во всех слоях грудной клетки. Наиболее неблагоприяными являются остеомиелит, туберкулез и актиномикоз ребер и грудины. Гнойное воспаление клетчатки под большой грудной мышцей (субпекторальная флегмона) характеризуется интенсивной болью в области передней поверхности груди, усиливающейся при движении руки. Лечение хирургическое - вскрытие флегмоны и ее дренирование.

Операции Груди. Наиболее частым оперативным вмешательством является торакотомия - вскрытие плевральной полости через грудную стенку. Ее проводят как при повреждениях Груди, в частности проникающих, так и в качестве первого этапа при операциях на органах грудной полости. Одним из видов торакотомии является стериотомия (рассечение грудины), обеспечивающая обширный доступ в переднее средостение. При необходимости выполнения оперативного вмешательства трансплевральным доступом или ревизии легкого проводят рассечение плевры - плевротомию. При хроническом гнойном плеврите, деструктивных формах туберкулеза легких, выраженных деформациях грудной клетки выполняют торакопластику - резекцию ребер с целью уменьшения объема грудной полости.